如何快速诊断？冠心病7大功能检查、影像检查手段，全面分析！ |
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如何快速诊断？冠心病7大功能检查、影像检查手段，全面分析！
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本栏目由北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，聚焦心血管临床热点，每月一期，欢迎持续关注。 本期话题：冠心病的功能检查与影像检查的合理使用 本期作者：李卫萍 冠心病主要是由于动脉粥样硬化病变导致冠状动脉狭窄，引起心肌缺血，如斑块破裂，继发血栓形成，可导致心肌梗死，严重威胁患者生命。 近年来，我国冠心病发病率呈上升趋势，如何及早诊断冠心病，给予优化的治疗策略，一直是心血管疾病研究领域的重点。 冠状动脉造影（CAG）能够对冠状动脉狭窄部位、程度及性质做出清晰且直观的判断，提高冠心病的早期诊断准确性及有效性，对疾病的治疗及预后工作都具有重要价值，被视为临床诊断冠心病的“金标准”，如下图所示。 局限性分析但CAG是一种有创性检查，患者需要住院，治疗成本相对会增加。 CAG存在一些禁忌证，而且不能检测易损斑块，对冠心病引起心肌受损的严重程度也无法进行评估。 图 冠状动脉造影 冠状动脉CT血管造影CT技术的快速发展使得高分辨率CT设备在临床疾病的诊断中得到广泛应用，CCTA已成为临床中对冠心病行无创影像检查技术的代表。重要价值目前CCTA的临床应用包括病变诊断，评价冠状动脉管腔狭窄程度及病变解剖结构，检测易损斑块，评价血管功能和病变血管的血流动力学意义，以及进行诊疗决策甚至预后评价。 局限性分析CCTA也存在一些受限因素对管腔狭窄的准确判断产生影响，如心率过快或心律不规则导致运动伪影，管壁严重钙化，支架直径小于3 mm，肺功能差或者老年人不能配合屏气容易导致图像错层等。 图 冠状动脉CT血管造影 超声心动图超声心动图具有可移动性和可重复性等特点，费用较低，已被广泛地用于临床心血管疾病的诊断与治疗。 重要价值超声心动图可对心血管的结构和血流状态进行实时动态观察，对冠心病形态学的观察及功能的判断具有重要价值。 运动或药物负荷超声心动图可通过运动或药物激发心肌缺血，提高诊断水平，观察心室和心脏瓣膜的功能。负荷超声检查的敏感性与核显像法和其他无创检查相近似，但对多支冠状动脉病的敏感性可达90%。经胸超声心动图不同切面下观察的各室壁节段与冠脉供血的关系见下图。图 经胸超声心动图不同切面下观察的各室壁节段与冠脉供血的关系 心脏磁共振CMR具有无创伤性、无电离辐射，且具有良好的软组织对比度、高空间分辨率、多参数多层面成像的优点。重要价值CMR在冠心病中的应用主要包括常规冠状动脉 磁共振成像、负荷心肌灌注首过磁共振成像（CMRP）以及延迟增强磁共振成像（DE-MRI）。 CMR主要对冠状动脉管腔狭窄及管壁厚度进行显像，从而对冠状动脉狭窄及硬化程度进行诊断及定性评价。 CMPR是在图像采集同时静脉注射血管扩张剂造成心肌充血，当冠状动脉存在严重狭窄时，其相应供血区域灌注量明显下降，从而表现为灌注图像信号降低。DE-MRI可全面评估心脏结构和功能、心肌活性、心肌梗死范围，甚至可检测到小于1 g的心肌梗死以及心电图等难以发现的右心室心肌梗死。图 磁共振血管成像 图 CMRP流程 核素心肌灌注显像传统CAG所反映的冠状动脉血管的解剖狭窄病变情况都是毫米级以上的，而冠状动脉循环末端心肌血供情况不能进行直接反映。重要价值核素心肌灌注显像可显示局部心肌缺血或梗死的部位、范围和程度，由于心肌细胞可对某些核素标记化合物进行选择性摄取，且摄取的量依赖于心肌细胞的功能和活性。 通过单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌断层显像可使正常心肌显影，而坏死、缺血心肌细胞由于功能丧失不进行代谢摄取或少量摄取，导致不显影或显影变淡。 目前利用FFR及其衍生技术进行功能学评估主要有以下3种手段： ①需要压力导丝的有创方式FFR； ②不需要压力导丝的有创方式定量血流分数（QFR）； ③无创评估方式CT-FFR。 FFR血流储备分数及其衍生技术FFR是一个基于压力测量的相对系数，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠脉内平均压（Pd）与冠脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。FFR的理论正常值为1：对FFR＜0.75的病变进行经皮冠状动脉介入术（PCI），可明显改善患者的远期预后； FFR＞0.80建议优化药物治疗； FFR为0.75～0.80时，加大血管扩张药物剂量，再重新测定FFR，同时结合其他指标及临床情况进行综合判断。 FFR还可用于冠脉介入治疗的疗效评价，见下图。对CCTA狭窄程度30%～90%的 病变应行CT-FFR检测，但对于心肌梗死或PCI术后的患者应用经验较少，分叉病变和复杂病变目前不予推荐。 对于微血管和严重钙化病变，需要联合其他功能学评价手段。 IVUS可以分辨不同斑块的组织学特征，而且还可根据钙化弧度及其纵向长度来客观量化钙化斑块。 钙化病变极易导致支架植入失败和支架膨胀不良，切割和旋磨可以充分地预处理钙化斑块。IVUS可以计算斑块负荷和斑块体积百分比。 斑块负荷定义为斑块面积与血管外弹力层面积之比。基线斑块负荷及其进展与患者主要不良心血管事件（MACE）发生显著相关。在急性冠脉综合征患者中，非罪犯血管斑块负荷≥70%与远期的MACE相关。重要价值此外，IVUS可以帮助确定支架最佳着陆点和选择合适的支架尺寸，最大限度地减少支架膨胀不全和贴壁不良。 支架植入后残余斑块负荷尤其是支架边缘的残余斑块负荷＞50%是支架内再狭窄的独立预测因素。IVUS-VH斑块分型 图A：内膜增生，主要由纤维蛋白和纤维脂肪组织构成，无致密钙化，坏死中心占总斑块面积1%；图B：纤维钙化性病变，特征为以纤维性斑块为主，一定程度的致密钙化；图C：纤维帽斑块，可见纤维组织中散在坏死中心，占总斑块面积的18%；图D：薄纤维帽斑块，见大面积斑块表面坏死中心，占总面积46%，无明显纤维组织覆盖。 图中绿色为纤维化，黄色为纤维-脂肪，白色为钙化，红色为坏死区。 OCT腔内影像技术OCT的光源是波长为1250～1350 nm的近红外光，其利用可转动的光纤和光学透镜向管腔发射近红外光并接收反射回来的光波成像。OCT轴向分辨率为10～15 μm，横向分辨率约25 μm，比IVUS高10倍。但近红外光穿透性不强，成像时需要不断注入造影剂排空血流。最新的FD-OCT系统图像采集速度比传统 OCT快10倍，且不需要球囊阻断血流，可在数秒内完成一段血管的成像。重要价值OCT可以比IVUS更详细评估斑块大小和组成。例如，OCT可根据不同斑块组分的反射率和光学衰减差异识别富脂斑块、易损斑块、钙化和纤维斑块，以及区分腔内的白色血栓和红色血栓，甚至清晰地检测到血管壁的巨噬细胞。 OCT也可指导 球囊和支架尺寸的选择以及PCI术后疗效的评估。 NIRS是目前唯一可以直接而明确地检测管腔内脂质核心成分的ICI技术。 其利用近红外光谱（～1300 nm）在冠脉壁上的投射，然后根据已知的近红外信号对反射光进行采集和分析。通过NIRS可获得冠脉切面兴趣点，并显示从黄色［脂质核心斑块（LCP）］到红色（非LCP）。另一个指标是脂质核心负荷指数（LCBI），它用1-1000的数值来量化LCP，LCBI＞400无复流的概率明显增加。NIRS也可以指导弥漫性病变支架长度和着陆点的选择，以及评估冠脉病变危险分层和临床药效的彩色化学图。综上所述面对冠心病患者越来越复杂的临床背景和冠脉解剖学特点，合理选择功能学和腔内影像学评价（如下图所示），有助于制定个体化的最优化治疗策略，从而最大限度地改善患者的临床预后。 （点击可查看、收藏大图） 亲爱的读者们，友谊“心”视野专栏已顺利更新两年有余！在过去的两年多时间里，首都医科大学附属北京友谊医院心内科团队的各位老师不辞辛苦、笔耕不辍为广大读者贡献了三十余期精彩内容，特别致谢团队各位老师的辛勤付出！ 2022，再出发！友谊“心”视野-前沿进展全新上线，聚焦心血管领域最新研究、文献进展等资讯，为大家分享更多角度的前沿内容。敬请期待！ 首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。 心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数1800余例，心律失常介入总数400余例，CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。 心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。 中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。END90%的心血管医生 都会收藏、转发、学习的 宝贵临床资源！ 心血管年度学习清单，现已全面上线，12月1日-12月31日持续更新！ （本活动最终解释权归中国医学论坛报社所有） END往期推荐高清视频：心脏与血液循环 心脑血管疾病患者过冬指南 年度榜单：心脑血管领域的2021 |
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