三、 事故发生原因和性质

（一）事故原因分析

由于6#台操作室现场未安装视频监控，事故调查组通过两次现场模拟实验、查证操作台事故时电脑保存的设备事故运行原始记录数据、调取事故时操作员手机通话记录、咨询岗位技术人员和操作设备厂方（英国）技术负责人、对操作员和有关人员的调查询问、现场勘查和查阅公司管理档案等取证情况，基本查清了事故发生的原因如下：

1.直接原因

潘俊臣、刘晓刚等人在未办理停电手续，未采取相关防护措施的情况下，登上未停电的设备（辊道）从事检修作业。6#台操作工王晓辉在用有线对讲机与调度室通话时，话筒线无意间拖住了前转钢辊道操作手柄，导致前转钢辊道启动。致使正在辊道上检修的人员被卷入相向转动的辊子之间，造成3人（被挤）死亡、1人重伤的较大机械伤害事故。

2.间接原因

（1）舞钢公司，安全教育培训工作不到位，对违章指挥、违章作业安全隐患的排查不到位，对本单位的安全生产工作督促指导、现场检查不到位。主要有以下几方面：

①因急于改造项目投产，违反《河南省安全生产条例》（2010版）第十七条第二款之规定，对新设备调试、检修前上岗作业人员未进行专门的安全生产教育培训。检修人员上岗前缺乏相关的设备知识，对新设备的操作不了解，对新设备调试、检修注意事项不了解；

②安全技术措施不到位。一轧钢厂《施工和检（维修）安全管理制度》第3.2.9条规定：“对检修设备上的电器电源，应采取可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处设置安全警示牌或加锁。”，事故作业人员在未切断电源情况下登上转钢辊道违章作业，且也未采取在辊道上放置钢板等保护措施；

③6#台操作台上乱放对讲机、茶杯等杂物。如此极易因误触、误拖、误砸、误带操作台上的按钮、手柄及旋钮，引起未知设备的误启动；

④设备调试无统一规划。插空进行设备调试或检修，无法保证安全培训的超前性，不利于有针对性的安全技术措施的编制和贯彻，很难为设备调试（或检修）做好充分的准备；

⑤新设备调试、检修队伍中存在习惯性违章。在这次新设备检修工作中，未编制相关的安全技术措施，未进行专门的安全培训，检修人员只是凭着以往的工作经验工作。为不影响老轧线正常生产，他们在无措施、无监护的情况下，直接登上带电的前转钢辊道进行维修作业，才酿成这次惨痛的教训。

（2）市工业和信息化局，作为行业管理部门，未按照“管行业必须管安全”的原则认真做好对钢铁行业的日常安全管理工作，对钢铁行业的安全管理工作安排、布置不到位。

（3）市应急管理局，负责工贸行业的日常安全监督工作。对舞钢公司新轧机项目的安全生产基础工作监督不到位。

（二）事故性质

经调查认定：舞钢公司这起“9·9”较大机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予处理的人员

1、潘俊臣，一轧钢厂设备副厂长，项目指挥部机械流体组组长，是设备检修现场负责人。现场违章指挥、冒险作业，导致发生较大机械伤害事故，涉嫌重大责任事故罪。因其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

2、刘晓刚，一轧钢厂设备动力室主任，项目指挥部机械流体组成员，设备检修现场的直接组织者。违章指挥、冒险作业，导致发生较大机械伤害事故，涉嫌重大责任事故罪。因其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

3、王晓辉，当班操作工。未经新设备调试岗前培训，不熟悉新操作台功能分布和操作特性。在用有线对讲话筒通话时，话筒线无意间向右拖动前转钢手柄，使前转钢辊道发生反向运行，导致发生较大机械伤害事故。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予王晓辉留用察看一年处分。

4、张晓东，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区乙班安全员。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中班组安全员职责，对事发时检修作业人员违规、违章行为检查不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其降级处分。

5、任亚强，中共党员，一轧钢厂轧钢车间乙班值班长，班组安全第一负责人。对一轧钢厂《隐患排查与治理制度》落实不到位；未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中班组长职责，对事发时现场安全监督、检查工作不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其撤职处分。

6、杨宏超，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区专职安全员，日常协助作业长做好本作业区的安全生产工作。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区专职安全员职责，对事发时检修作业人员违规、违章行为检查不到位。对事故发生负有主要责任，建议由发证部门吊销其专职安全员资格。

7、郭作振，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区作业长，负责轧钢作业区全面工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》和一轧钢厂《安全生产教育培训制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区作业长职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位，安排未经岗前系统培训的设备操作工上岗操作；未督促班组做好现场隐患排查工作，对作业区现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（三）项、第（七）项之规定，给予其留用察看一年处分。

8、刘义春，中共党员，一轧钢厂作业区支部书记、主管，负责一轧钢厂轧钢作业区党务工作，分管轧钢作业区自管设备和安全生产工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》和一轧钢厂《安全生产教育培训制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区主管职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位；未督促作业区安全管理人员做好现场隐患排查工作，对作业区现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其撤职处分。

9、李劲峰，一轧钢厂生产技术室技术主管，负责轧钢厂技术、质量方面的工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中生产技术室和主管职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

10、任世昌，中共党员一轧钢厂安全科长，负责轧钢厂日常的安全生产管理工作。事发当日，上午对天车轨道检修现场进行了安全检查，下午因公事未进行现场安全监督、检查，也未安排他人进行现场检查，对作业现场事故隐患检查不到位。对事故负有主要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

11、邹俊，中共党员，一轧钢厂生产副厂长（2019年8月上任），协助厂长抓好厂安全工作，具体负责全厂生产、安全消防管理工作，分管安检科、生产技术室及所有的生产作业区。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中生产厂长的职责，未督促好生产技术室和轧钢作业区开展好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

12、焦善奇，中共党员，一轧钢厂党委书记、项目指挥部常务副指挥长，负责一轧钢党务和纪委工作，按照“一岗双责”原则协助厂长落实安全生产责任制。未履行好项目指挥部的常务副指挥长岗位职责，对项目的安全管理不到位；未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中党委书记的职责，未在日常生产期间协助厂长督促好一轧钢厂管理人员做好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

13、袁忠业，中共党员，一轧钢厂厂长（2019年8月上任），负责轧钢厂全面工作，厂安全生产第一责任人。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中厂长的职责，未在日常生产期间督促好一轧钢厂管理人员做好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其依法进行行政处罚。

14、刘忠玉，舞钢公司设备部设备科科长，负责设备科全面工作。未按公司“管业务必须管安全”的原则，监督好项目安全管理工作，安全生产管理不到位；未履行好舞钢公司《设备部职责条例》中设备科的职责，对设备岗位人员技术交流、培训工作管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

15、赵春华，中共党员，一轧钢厂副厂长（事故发生时任舞钢公司设备部副部长）、项目指挥部机械流体组成员，任设备部副部长时分管设备部检修科和设备科。未履行好项目指挥部的机械流体组岗位职责，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则，督促设备科做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

16、刘根兴，中共党员，舞钢公司设备部部长、项目指挥部副指挥长，负责设备部的全面工作。未按项目指挥部副指挥长岗位职责督促指挥部机械流体组做好项目管理工作，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则和设备部安全管理职责督促好设备部管理人员做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

17、张国强，中共党员，舞钢公司安全环保部部长、项目指挥部副指挥长，负责公司日常的安全生产管理工作。未督促好舞钢公司设备部做好日常的安全管理工作；对新轧机设备调试期间的现场安全监管安排、布置不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

18、高振，中共党员，舞钢公司副总经理、项目指挥部指挥长，负责公司设备、能源、环保和信息化工作。分管设备部、自动化部、安全环保部（环保方面）、能源中心、检修厂。未按项目指挥部指挥长岗位职责做好项目管理工作，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则督促好设备部做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

19、赵国昌，中共党员，舞钢公司副总经理，负责公司生产、安全、产线对标和资源综合利用工作，负责公司重点课题攻关、劳动竞赛等项目的确立和奖励；主抓炼钢专业管理。分管生产计划部、规划发展部（产线对标方面）、安全环保部（安全方面）、武装保卫部（消防方面）、运输部（运输方面）。未督促好舞钢公司安全环保部做好日常的安全监督管理工作，安全监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其警告处分。

20、李建朝，中共党员，舞钢公司党委副书记、副董事长、总经理，负责公司经理层全面工作。未督促好舞钢公司有关部门和单位做好安全教育培训和对违章指挥、违章作业安全隐患的排查整改工作，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由河钢集团公司纪委监委依照有关规定对其进行诫勉谈话。

21、周丽，中共党员，市工业和信息化局装备工业科科长，事故发生时负责材料工业科全面工作。未认真按照“管行业必须管安全”的原则做好对钢铁行业的日常安全管理工作，对钢铁行业的安全管理工作安排、布置不到位。建议市纪委监委驻市工业和信息化局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

22、赵随军，中共党员，原安监局四科副科长，事故发生时暂时负责协调市应急管理局工贸行业安全监督科工作，对舞钢公司的日常安全生产基础工作监督不到位。建议市纪委监委驻市应急管理局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议

舞钢公司，对第一轧钢厂落实公司各级安全生产制度、安全操作规程和安全生产责任制不到位情况监督不力；对管业务必须管安全的原则监督落实不到位；未督促好舞钢公司第一轧钢厂做好安全技术教育培训和作业现场隐患排查治理工作，致使发生违章指挥、违章作业事故，造成3人死亡,1人重伤。对事故发生负有责任。建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法对其进行行政处罚。责成舞钢公司向市安委会做出深刻检查，并 从“9· 9”事故中认真吸取教训，加强和改进安全生产工作。

四、 防范措施及整改建议

针对该起事故发生的原因和存在问题，事故调查组特提出如下事故防范措施和整改建议：

（一）舞钢公司

1、要认真吸取“9·9”事故教训，公司各级、各部门和单位要加强作业现场的安全生产管理工作，认真排查事故隐患。并结合事故举一反三，严查作业现场的“三违”现象。

2、新上项目在未经正式验收投产前，项目指挥部应充分发挥指挥、调度、监管和协调作用，各职能工作小组要认真履职尽责。

3、强化安全教育培训工作，特别要加强针对使用新工艺、新技术、新设备、新材料人员岗前要进行专门的安全技术培训，提高职工遵守安全生产制度和安全操作规章意识，熟悉操作技能。安全培训考核不合格不能上岗。

4、用标准化的理念规范调度室、操作台的建设。调度室、操作台应整洁卫生，工作台（操作台）上不得摆放杂物。其它配套设备设施应设置合理，不能存在安全隐患。应在室内张挂管理制度、岗位职责、操作规程、工作程序以及相关的设备图纸或工艺流程图，在操作台适当位置安装视频监测探头，准确记录操作工的操作过程。记录和监测资料要妥善保存备查。

5、要积极与为本公司一轧钢厂轧线升级改造项目提供L1、L2控制系统设备和编程的厂商沟通，在该系统中增加防止非正常操作或动作的程序及措施设计，防止因非正常操作、误操作等造成事故，提高该控制系统的本质安全性。

6、各业务部门和各级管理人员要按照“三管三必须”要求，树立管业务必须管安全思想理念，业务管理部门要与安全管理部门有机结合，共同携手认真抓好安全生产工作。

（二）市直有关部门

1、市工业和信息化局，作为行业管理部门，要按照“管行业必须管安全”原则，认真抓好全市钢铁行业的安全管理工作，做到安排、布置到位，督促落实到位。

2、市应急管理局，作为综合监管部门，要根据市“三定”方案赋予职责，认真做好对全市工贸行业的安全生产基础监督工作，指导监督企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作。

市政府“9·9”事故调查组

2020年1月7日返回搜狐，查看更多