NCCN指南委员会主席表示，虽然新版《NCCN膀胱癌指南》未经历重大修订,但进一步强调了几个关键的现有推荐。（第20届NCCN年会）

Vanderbilt-Ingram癌症中心的Peter E.Clark医生提到三个最新修订的建议。一是肌层浸润性膀胱癌切除术术前的新辅助化疗方案，二是强调对于接受卡介苗诱导治疗患者的非肌层浸润性膀胱癌患者进行卡介苗维持治疗的建议，三是强调对接受膀胱保全疗法的肌层浸润性膀胱癌患者进行化疗联合放疗的建议。

然而,部分与会者就《指南》提出问题，目前卡介苗药物的供应受到限制。而且《指南》的另一项建议——应用外科分期决定围术期化疗也缺乏可靠证据。

非肌层浸润

非肌层浸润性膀胱癌（NIMBC）是最常见的膀胱癌，占80%，其中70%的患者为Ta期（乳头状非侵袭性膀胱癌）。然而，另有25%的患者为T1期（肿瘤侵及膀胱黏膜下层） 膀胱癌，剩下的5%患者为高级别、 非侵袭性原位癌。

膀胱癌因其异质性而臭名昭著,预测其治疗结果非常困难。高达80%的患者接受单纯经尿道切除治疗后复发

NIMBC的主要治疗目标是防止复发和进展。根据疾病的不同等级和分期，治疗选择包括围手术期化疗灌注和手术切除。NIMBC的手术“通常不会一蹴而就”。反复进行切除对于更高级别的膀胱癌患者，特别是手术标本不带肌肉的高级别的T1期膀胱癌患者十分重要。单剂围手术期灌注化疗在低级别Ta期疾病的治疗中起重要作用。

指南提示：对于原位癌患者，膀胱内卡介苗治疗是首选的治疗，接受卡介苗诱导治疗的所有患者都应考虑卡介苗维持治疗。

灌注治疗（卡介苗免疫治疗或化疗）的适应证包括：多发（超过3个）肿瘤；肿瘤大于3 cm；第一次随访膀胱镜肿瘤复发、高级别的Ta期肿瘤；完整切除后尿细胞学检查阳性；存在原位癌或出现淋巴管浸润的情况。

肌层浸润性

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗金标准是根治性膀胱切除加双侧盆腔淋巴结清扫术。根治性膀胱切除术的指证包括：经尿道切除6个月内复发或难治性肿瘤；T1期疾病或多次切除（有约80%的进展相关风险）的肿瘤；体积大的多灶的高级别肿瘤；T1期存在淋巴管浸润；组织学提示预后不良的肿瘤或组织学混杂型肿瘤（如微乳头型等）。

与此同时，存在良好的Ⅰ级证据支持使用以顺铂为基础的多药治疗方案的新辅助化疗加膀胱切除术治疗MIBC患者。但是，在此情况下使用辅助化疗的证据是不甚可靠的，支持这一方案有潜在生存获益的高质量研究较少。有证据表明，辅助治疗比新辅助化疗的使用更为普遍。然而，以顺铂为基础的多药方案辅助化疗仍是未进行新辅助化疗的高危（T3期以上或淋巴结阳性）患者可以接受的治疗方案。

膀胱保全疗法

在条件允许的情况下，保留膀胱是最为理想的，但有些患者的膀胱保全治疗效果较差。这包括治疗前有肾积水的患者、经尿道切除但未完整切除的患者和原位癌患者。对于其他患者，精细协调的三联治疗可能达到保全膀胱的良好效果。

典型的膀胱保全疗法包括经尿道最大化切除和放化疗。后者通常为40 Gy体外放射治疗和以顺铂为基础的化疗，可与5-氟尿嘧啶、紫杉醇和吉西他滨联用。

保留膀胱是可行的。要使用包括化疗在内的三联疗法，需要和泌尿科医生进行会诊，并确保由多学科的团队进行治疗，因此这种治疗实际上是相当复杂的。

“让人郁闷，令人沮丧”

新泽西州Cooper大学医院的Judith Leary指出，卡介苗的全国性短缺使得我们难以遵从指南。她提问Clark医生，无原位癌患者的维持治疗是否有合适的替代品。Clark承认，这种情况是“让人感到郁闷和沮丧的，我们在尽力解决卡介苗短缺现象”。例如，针对高级别Ta期的肿瘤患者，他的研究团队可能用丝裂霉素来替代卡介苗，而对部分患者则放弃进行维持治疗，或考虑膀胱切除术而不是额外的免疫治疗或化疗来治疗复发患者。Leary表示，她的两例患者需要开始灌注治疗。除非卡介苗供应短缺，不然她不会换用丝裂霉素。

此外，密歇根州Sparrow 医院的Muhammad Hamdan医生表示，他不同意《指南》建议的外科分期基础上的围手术期化疗。它完全依靠外科医生来准确决定T分期吗？我们有证据证明他们30%的情况是错的，而且我们不知道另外70%的情况是否正确。患者下了手术台后过不了几个小时又得再进行灌注治疗，这并非没有不良后果。他倾向于在化疗前先观察一段时间。

（编译 李为昊 审校 卢铀）