董婷婷 马秀梅 林勇 涂江义 孙国刚

心脏骤停(cardiac arrest,CA)是目前临床中最严重的急危重症,美国心脏协会和欧洲复苏委员会心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)指南指出[1-2],早期运用胸外心脏按压是抢救CA患者的必要手段,但在临床实践中发现80%患者在进行胸外心肺复苏时易导致胸骨、肋骨骨折,而患者如果有胸外心肺复苏胸肋骨骨折、胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、呼吸肌无力及胸部创伤性呼吸心搏骤停等胸部按压相关禁忌者则不能实施有效的胸外心脏按压。因此,标准的胸外按压心肺复苏在临床抢救中存在不足。随着心肺复苏技术的研究发展,目前国外的多项研究表明[3-6],插入式腹部心肺复苏法(internal abdominal compression-CPR,IAC-CPR)能够有效提高动脉压,增加颈动脉血流,为腹部按压技术改善脑灌注提供了依据。然而,插入式腹部心肺复苏法都是基于对腹部的按压过程,却忽视了对腹部提拉所产生的效果。鉴于此,我国急救医学专家王立祥等[7-9]提出了腹部提压心肺复苏术,这种新型复苏术正是根据“心泵”“肺泵”的原理弥补了标准胸外按压相关禁忌证的不足和缺陷。本研究广泛收集经腹心肺复苏(腹部提压心肺复苏术/插入式腹部按压心肺复苏术)抢救CA患者的临床随机对照试验,进行meta分析。

纳入标准:(1)符合美国心脏病协会指南标准:意识丧失;心音、颈动脉、脉搏搏动消失;叹息样呼吸;瞳孔散大,对光反射减弱或消失。(2)符合腹部按压CPR 适应证,且无腹部按压禁忌证者。搏动消失适应证包括胸部创伤性呼吸心搏骤停、呼吸肌无力及呼吸抑制的全麻患者,尤其是有胸廓畸形、胸部外伤、骨折(包括复苏时出现的肋骨骨折等)、血气胸等胸部按压禁忌的情况。(3)必须患者近亲属及其法定代理人知情同意并签署《知情同意书》。(4)体重40～150 kg的成年人。排除标准:禁忌证包括腹部外伤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物(如妊娠、肠梗阻、腹腔器官癌肿、腹水、巨大卵巢囊肿)等状况。

临床使用经腹心肺复苏(腹部提压心肺复苏术/插入腹部按压心肺复苏术)治疗CA患者的随机对照实验,无论是否使用盲法。

(一)干预措施

对照组采用标准胸外按压进行心肺复苏,根据国际心肺复苏与心血管急救指南相关要求由专业医务人员行传统徒手胸外按压:由一名医师进行胸外按压,深度≥5 cm,频率≥100次/min;一名医师进行复苏球囊人工通气,频率为8～10次/min,潮气量450～500 mL。观察组采取插入腹部提压心肺复苏法(国外)或腹部提压心肺复苏法(国内)进行心肺复苏。插入式腹部提压心肺复苏法:患者经气管插管后由一名医师进行胸外按压,另一名医师进行腹部按压,按压力度为(100±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸外按压及腹部按压交替进行,按压频率均为80～100次/min。腹部提压心肺复苏法:将腹部提压心肺复苏仪提压板置于患者中上腹部,开机后装置自动产生负压使腹部与提压板紧密结合,医师于患者侧方,以100次/min频率进行连续交替地向上提拉以及向下按压,提压腹部的上下移动在5～6 cm范围内,按压和提拉时间为1∶1。所有患者立即建立2条以上静脉通道、心电监护、辅助通气、静脉应用抢救药物等。

(二)结局指标

主要结局指标:经抢救后患者的死亡率。(抢救成功指针即患者自主循环恢复,评价标准:恢复窦性或室上性心律,MAP≥60 mmHg,维持≥20 min)。

次要结局指标:患者复苏后的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)、呼气末二氧化碳分压(ETPCO2)、血乳酸浓度、平均动脉压(MAP)及神经功能缺损评分。

计算机检索万方数据库、中国知网数据库、Sinomed、PubMed、Embase、Medline 和Cochrane图书馆数据库,同时手工检索期刊和会议论文等相关专业资料,检索时间为建库至2018年3月。根据不同数据库的特征主题词不同搭配方式进行检索,中文检索词主要包括“腹部提压”、“心肺复苏术”和“经腹心肺复苏”; 英文检索词主要包括“Abdominal lifting and Compression”、“Internal abdominal Compression”、“CPR”。共检索到文献875篇。

通过2名研究者独立阅读相关文献的题目与摘要,用文献管理软件(Endnote)查重后,将筛选后的文献下载全文阅读,排除不符合纳入标准的文献。如遇分歧,可相互讨论或咨询第三方。对符合纳入标准的文献按预先设计好的表格进行数据提取。提取数据包括:(1)纳入文献的基本信息,第一作者、发表年份等。(2)研究纳入对象的基本信息,性别、年龄、疾病诊断以及病例数等。(3)研究治疗中治疗干预的具体措施以及研究结局的观察指标和测量指标。(4)研究的关键因素,设计类型以及偏倚风险评价。

所有数据运用Stata 12.0软件进行统计分析。首先,通过卡方检验进行异质性分析,确定研究间是否有异质性,若P>0.1,I2≤50%,说明研究间不存在统计学异质性,选用固定效应模型进行分析;若I2≥50%,说明研究间存在统计学异质性,选用随机效应模型进行分析。其次,二分类变量指标选用风险比(RR),连续性变量指标选择加权均数差(SMD),所有数据均计算95%可信区间(CI)(95%)。并运用逐一排除法对主要结局指标死亡率进行敏感性分析,以判断结果的稳定性。最后,绘制漏斗图,分析研究数据是否有发表性偏倚。

初检出文献 139 篇,去重 84 篇、根据题目及摘要排除明显不相关文献 11 篇,共收集关于经腹心肺复苏抢救CA患者的临床研究43篇;进一步阅读全文,排除个案研究以及不符合纳入标准的文献,最终纳入10篇随机对照研究,均为已发表的中外文文献,其中6篇中文文献,4篇外文文献,发表年份在1985至2017年。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

10篇文献共纳入患者1 165例,其中腹部提压心肺复苏组298例,插入心肺复苏组276例,标准心肺复苏对照组591例;单篇文献最大样本量291例,最小32 例;患者年龄 10～97 岁,大多数为中老年人;所有患者符合CA诊断标准(美国心脏协会指南标准);观察组干预措施为腹部提压心肺复苏法/插入腹部按压心肺复苏法+急救常规治疗(包括气管插管,人工辅助通气,生命体征监测,建立静脉通道,电除颤等),对照组干预措施为标准胸外按压心肺复苏+与观察组相同的急救常规治疗;抢救时间≥30 min,终止抢救标准参照美国心脏协会的心肺复苏指南要求。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本信息

(一)死亡率

共有9篇文献提供了抢救后的病死率原始数据,经异质性检验,I2=75.9%,采用随机效应模型进行meta分析。与对照组相比,经腹心肺复苏法抢救CA患者总死亡率降低了23%,两组差异有统计学意义(RR=0.77,95%CI=0.70～0.84,I2=75.9%,P

(二)血气分析指标

采用腹部提压心肺复苏法明显增加了复苏过程中患者的TV(SMD=14.29,95%CI=10.61～17.97)及VE(SMD=14.32,95%CI=10.63～18.01),增加了复苏成功后患者的ETPCO2(SMD=5.53,95%CI=3.99～7.06),并且增加了PaO2(SMD=0.69,95%CI=0.36～1.02),降低了PaCO2(SMD=-0.73,95%CI=-1.06～-0.41)。但增加了血液中Lac(SMD=0.47,95%CI=0.15～0.79)。见图3。

(三)其他次要结局指标

腹部提压心肺复苏法较传统胸外按压进行心肺复苏降低了患者复苏成功后的平均动脉压(SMD=-0.65,95%CI=-0.89～-0.24),但减少了患者的神经功能损害(SMD=-0.57,95%CI=-1.05～-0.09)。见图3。

图3 两组患者血气分析指标及其它次要结局指标的比较

注:AACD-CPR为腹部提压心肺复苏,IAC-CPR为插入腹部按压心肺复苏,STD-CPR为标准胸外按压心肺复苏,ROSC为自主循环恢复,CaO2为动脉血氧含量,avDO2为动静脉氧含量差,DO2为携氧能力,HR为心率,MAP为平均动脉压,SpO2为血氧饱和度,PaO2为动脉氧分压,PaCO2为动脉二氧化碳分压,Lac为血乳酸浓度,NDS为神经功能缺损评分,RR为呼吸频率,BP为血压,TV为肺潮气量,VE为肺通气量,ETPCO2为呼气末二氧化碳分压

图2 两组患者死亡率比较的meta分析森林图

(四)敏感性分析

将死亡率结局指标总体合并效应量,运用逐一排除法进行敏感性分析,即每次排除一个研究,对剩余研究重新进行meta分析,以判断结局稳定性。结果显示:效应量未发生质的变化,说明本研究结果稳定性较好。见图4。

图4 敏感性分析

(五)发表偏倚评价

针对死亡率做Bgg’s评价文献的发表偏倚,以lnrr的标准舞为横轴,lnrr为纵轴。结果显示,中线左右两侧纳入的研究分布不完全对称,表明存在一定的发表偏倚,见图5。

图5 文献发表偏倚漏斗图

CA是最危险的临床急症之一,会导致患者死亡或遗留严重的后遗症。目前胸外按压是抢救CA患者的关键步骤,持续有效的胸外按压能使患者心肺复苏成功率得到提高。目前,大部分医院在进行CPR时,主要采取传统胸外按压进行心肺复苏。随着实验与临床研究的不断深入,经腹心肺复苏在临床中逐渐得到应用。

本研究结果显示:(1)插入式腹部按压心肺复苏术及腹部提压心肺复苏术抢救CA患者的临床效果明显优于传统胸外按压心肺复苏术,观察组患者的死亡率明显低于对照组(RR=0.77,95%CI=0.70～0.84),差异有统计学意义。(2)腹部提压心肺复苏术通过增加复苏过程中患者的肺通气量,提高成功复苏后患者的动脉血氧分压,降低动脉血二氧化碳分压,改善机体复苏后的有氧代谢。再次,腹部提压心肺复苏术与传统CPR相比,虽平均动脉压没有明显改善甚至降低,但减少了患者的神经功能损害。

经全面检索数据库,目前有1篇关于插入式腹部按压心肺复苏术抢救CA患者的系统评价类文献[20],该文献发表于2003年,利用计算机检索文献,并进行筛选,对纳入1985至1992年的4篇文献进行方法学质量评估后进行汇总分析,其数据库检索范围较小。相比较而言,本研究不仅检索范围广,而且更新了文献检索时间,在插入式腹部按压心肺复苏术的基础上纳入了最新的腹部按压心肺复苏术,并进行了敏感性分析及发表偏倚评价。

腹部提压心肺复苏是利用武警总医院急救医学中心主任王立祥教授设计发明,由武警总医院与北京德美瑞医疗设备有限公司研发的腹部提压心肺复苏仪作为操作设备,是在插入式腹部按压技术的基础上,增加了提拉腹部这一操作,是对传统标准心肺复苏及插入腹部按压CPR的继承与发展。目前认为其可能机制是通过腹泵、胸泵及心泵机制产生人工循环[7,20-21]。当按压腹部时,膈肌上抬,迫使胸腔容积减小,而胸内压增加,负压变小,通过胸泵机制驱动产生前向血液流动;当进行腹部提拉过程时,腹腔内压力随着提拉程度的增大而逐渐减小,这也将导致股静脉瓣重新开放,使下肢静脉血液进入内脏系统。已有相关研究表明[22],对腹部施加100 cmH2O的压力即可引起内脏血液被挤入循环,产生循环血压,且每次挤压将产生出约300 mL的有效循环血量。

腹部提压心肺复苏与传统胸外按压相比的优势如下:(1)腹部提压心肺复苏能同时兼顾呼吸,避免按压中断,弥补了传统CPR的缺陷,增加了复苏过程中患者的肺潮气量,改善了患者的通气状况。(2)腹部提压心肺复苏术适用于复苏前患有胸肋骨骨折、胸廓畸形、既往有心肺手术史等传统胸外按压禁忌症的患者,并且能避免心肺复苏按压过程中出现胸肋骨骨折的不良反应。(3)腹部提压心肺复苏术是通过腹泵间接作用于心泵,虽然提高患者的平均动脉压的效果不如传统胸外按压CPR,但是明显降低了患者复苏后神经功能损害,这可能与脑组织缺血再灌注损伤、机体内自由基增多及氧化应激密切相关。

最近有研究报道从突破传统胸部按压复苏并发症的绝对禁忌症角度,为腹部提压复苏也提供了理论和循证医学证据。李海山等[23]的研究,证实，腹部提压心肺复苏(abdominal lifting and compression-CPR, ALC-CPR)对于存在传统CPR禁忌证(如胸肋骨骨折、胸部外伤等)的CA患者,ALC-CPR复苏成功后患者的心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度、pH值、动脉血氧分压、HCO3均有明显改善。钟涛等[24]通过影像解剖方法进行体外腹主动脉按压,有利于提升心脏、头颈部及上肢血流量和提高心肺复苏质量。这些与王立祥等[25]的类似研究结论相互印证,对存在胸外按压禁忌证的患者,尤其是严重创伤后呼吸、心搏骤停患者,提供了全新的急救复苏解决方案。

本研究存在以下局限性:(1)漏斗图显示中线左右两侧纳入的研究分布数量对称性欠佳,可见所纳入的文献存在一定的发表偏倚,表明本研究中可能缺失质量较好,样本数量较大的随机对照试验。(2)纳入的文献较少提及随机分组方法及盲法实施等,质量一般,影响研究的证据力度。建议重视腹部提压心肺复苏术随机方法的选择及盲法的实施等;为进一步证实腹部提亚心肺复苏术的临床疗效与安全性,可多进行严格的、多中心、随机、双盲对照研究,以便为临床合理选择心肺复苏急救术提供依据。

因此，本研究结果得出，腹部提压心肺复苏法抢救心脏骤停患者的效果佳，可提高临床抢救成功率，腹部提压心肺复苏法可改善患者通气，减少神经功能损害，对患者的救治方法提供新的途径。

中华卫生应急电子杂志2020年2期