2021年7月1日起，我市提高城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，由每人每年6万元调整至10万元。另外调整职工大额医疗保险缴费标准及补助额度，最多可报销47万元，与前者合并，每年每人最高可报销57万元。

01、职工医保统筹基金最高支付限额

由每人每年6万元，提高至10万元

此前，我市职工医保基金年度最高支付限额为6万元，此标准已沿用近10年。

原有标准已无法满足职工医疗保障待遇需求，与我市经济社会发展水平不相匹配。此次调整，参保缴费的费率(含生育保险)不变，职工医保基金年度最高支付限额提高至10万元，职工医保待遇大幅提高。

02、不再考虑病种，不再设置起付线

补充医保一站式结算更便捷

补充医保是指在职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

此前，我市补充医保主要有两部分，分别是大额补充医疗保险和大额二次补助。两部分最高支付限额均为20万元，加上基本医疗保险可报销的6万限额，参保职工每年医保最多可报销46万元。

比如说，参保职工刘先生住院医疗总费用60万元，其中符合医保支付范围的有40万元，除去基本医疗保险和大额补充医疗保险可报销的26万元，还有14万元可由大额二次补助予以补助报销。但因大额二次补助设有3万元起付线，剩余的11万元费用才符合补助条件，可分段按比例补助。

此次调整最明显变化是，补充医保将大额补充医疗保险和大额二次补助合二为一结算，不再考虑患者是否因20类重大疾病住院，不再设3万元的起付线，实行一站式结算。还以刘先生花费40万为例，在超出基本医疗保险报销10万元的部分，这30万元治疗费用可按比例予以报销，享受一站式结算。

具体保障范围：补充医保的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致，合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用，不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。

待遇标准：参照我市职工医保住院、特殊疾病门诊和重特大疾病保障病种、支付限额和待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，补充医保基金按比例予以报销，不设起付线，具体为：

(一)住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

(二)特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休(退职)人员支付比例为85%。

(三)重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%；门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

(四)参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

(五)职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工补充医保。

就医管理：参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

直接结算：参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，补充医保基金应支付费用由经办机构与医疗机构结算。

非直接结算：无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付，医疗终结时持相关资料到商业保险机构的服务窗口办理报销手续。

03、今后引入动态调整机制

此次两档缴费标准可选，一年最多报销57万元

此次补充医保缴费标准从以往的96元/年，提高至190/年和240元/年，共计两档可选。

与之对应的是，补充医保缴费190元的年度最高支付限额为42万元，缴费为240元的年度最高支付限额为47万元。加上基本医疗保险报销10万元，第一档每人每年最多可报销52万元，而第二档每人每年最多可报销57万元。

该标准是怎么制定的？主要由医保协同财政、税务等部门，结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，最终调整大病保险的缴费标准。

按哪种标准缴费，取决于缴费单位及个人的需求，缴费基数高的，保障也更有力。此次建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。今后，我市或根据最新情况，以动态机制来适时调整补充医保的缴费标准。

温馨提示

补充医保缴费时间延长至9月底

补充医保保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，但此次的下一年度(2021年7月至2022年6月)补充医保征收期延长至9月底。

本次缴费标准统一暂按190元的档次执行；如参保单位或灵活就业参保人员自愿按照240元的档次缴费的，可于8月25日前向属地医疗保险经办机构提出申请。

缴费方式

(一)参保单位缴费方式同基本医疗保险(含生育)缴费方式保持一致，可通过相关税务部门一并缴费。

(二)灵活就业参保人员可通过签订代扣协议进行银行代扣代缴，也可通过相关税务部门渠道自主缴费，例如洛阳银行、中国银行等银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、微信关注“河南税务”公众号缴费、支付宝“豫事办-社保”缴费方式等。

来源：洛阳市医疗保障局/医保中心 发布：2021-07-01