5.2 物理治疗

5.2. 1 高龄脑卒中患者物理治疗概论:物理治疗是通过运动与力、声、光、电、磁、水等物理因子刺激人体产生生理效应。临床上通常将物理治疗分为运动疗法和其他物理因子疗法两大类。运动疗法是脑血管疾病康复的主要治疗方法之一,它是借助于运动形式所产生的力这一物理因素,依据大脑的可塑性、脑功能重组等理论基础,使患者恢复和重新获得功能，防止继发性功能障碍的康复治疗方法。物理因子疗法是高龄脑血管疾病患者康复治疗最常用的辅助手段,具有安全、有效、舒适等特点。将物理因子作用于机体,组织吸收物理能后，产生局部、神经、血液、内分泌、免疫系统等生理、生化效应和治疗效应。高龄患者面临老化( 或称衰老) 、慢病、共病、失能等老年问题，因此物理治疗应用于高龄脑卒中患者需考虑其复杂性和个体的异质性，制定切实可行的目标，实施简便易行的有效物理治疗。

5.2. 2 高龄脑卒中患者应用物理治疗的适应症及禁忌症:①适应症: 物理治疗适用于所有脑卒中患者。②禁忌症: 没有绝对禁忌。生命体征不平稳及症状持续进展时,需延迟开始物理治疗时间。

5.2. 3 高龄脑卒中患者应用物理治疗开始的时间: 病情稳定后就可以开始物理治疗。物理治疗要尽早介入,与临床诊治同时进行。欧美国家关于脑卒中的康复治疗正在形成一个新的概念—very early mobilization( 非常早期的活动) 。对于没有严重并发症或脑水肿的患者，在发病 24 小时内即开始床上活动。年龄、性别和卒中类型( 出血、梗死) 等并不影响脑卒中开始康复的时机，即使患者处于昏迷状态或在重症监护室,物理治疗仍需介入，此时的物理治疗主要是被动的关节活动度维持、体位改变、良肢位摆放和促进排痰等。

5.2. 4 高龄脑卒中患者应用物理治疗的特点:①治疗量宜少量多次: 每次 15 ～ 30 分钟，每天 2 ～ 3 次。对家属及照护人员进行培训，获得他们的理解和积极配合。②治疗方法要灵活运用，简便易行: 高龄患者活动能力降低，心肺功能减退,训练时需关注能量消耗,以有氧运动为主,合理安排训练内容。③训练内容要多重复: 老年人短期记忆及伴随的学习能力下降，机能恢复也相对缓慢,通过多重复和易化,达到巩固的疗效。④严密观察并发症的发生: 通过体位改变、排痰等物理治疗方法，预防压疮、肺部感染等并发症的发生。⑤瞄准治疗时机: 高龄患者病情多变，易疲劳，了解患者个体特点,灵活推进康复进程。⑥尽早实施功能康复: 通过人工辅助,辅助器具等尽早实现坐起、站立及行走等基本功能，有效预防并发症及心肺功能的快速下降。

5.2. 5 高龄脑卒中患者的急性期物理治疗:脑卒中急性期持续时间一般为 2 ～ 4 周，高龄患者这一时期可能会延续更长的时间。应用物理治疗的重点是积极处理原发病与各类并发症，稳定病情，缓解症状，消除影响康复疗效的因素,同时还要做好脑卒中及相关疾病的风险管理,避免病情恶化。①正确体位摆放: 包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位都放置于良好的功能位及预防痉挛体位。②呼吸控制训练: 通过膈肌运动、缩唇呼吸训练，增强呼吸的效能。③维持关节活动范围训练: 此期以被动活动为主,逐渐过渡到主动辅助及主动运动。④翻身训练: 完成仰卧到健侧卧位、仰卧到患侧卧位的轴向翻身。⑤坐位训练: 从抬高床头的卧坐位到床旁坐位、无支撑坐位到完成坐位进食等功能性活动。⑥床椅的转移、轮椅的移乘训练。⑦辅助下的坐和站立转换、支撑( 应用平行杠、助步器或手杖) 站立。

5.2. 6 高龄脑卒中患者的恢复期物理治疗:恢复期患者病情相对稳定，功能逐渐恢复。宜积极实施以功能为导向的物理治疗。物理治疗的重点是从急性期的被动活动过渡到主动运动，同时要控制异常张力和运动模式的发生。①诱发肢体主动运动: 应用神经发育疗法( 包括Bobath,Brunnstrom,Ｒood，PNF 等技术) 诱发瘫痪肢体的主动运动。②物理因子治疗: 应用经颅磁刺激，肌电生物反馈、低中频电疗法，传导热疗法、水疗法、间歇式气压疗法等促进功能恢复、缓解痉挛、预防并发症等。③心肺功能训练: 通过踏车、医疗体操等有氧运动,维持及改善高龄患者的心肺功能。④站立位平衡训练; 除常规的平衡训练方法，还可采取躯干核心稳定训练，进一步提升平衡能力。⑤行走训练: 依据患者的整体状况,制定适宜的目标。必要时训练使用助步器或手杖获得安全、实用的步行能力。

5.2. 7 高龄脑卒中患者的后遗症期物理治疗: 脑卒中具有高致残性，虽然经过积极的治疗，大多数患者仍会有肢体功能障碍，常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍。此期的重点是维持日常生活活动，提高生活质量，回归生活，预防复发。①日常生活活动能力应用: 最大限度地完成日常生活活动，需要时可借助辅助器具、家居改造。②维持性康复训练: 通过持续的每周 3 ～ 5 次的综合物理治疗,达到延缓衰老，保留残存功能和生活能力的强化。

5.3 作业治疗作业治疗的主要目的是通过患者参与作业性治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能,适当改造家庭生活环境和社区环境,最大限度地提高患者的日常生活活动和社会活动参与能力。高龄脑卒中作业治疗的原则为早期介入、循序渐进、持之以恒、医患合作、系统管理和健康教育。设计治疗方案时，作业治疗师应具备全局观的意识和临床推理思维,以OTPF 或 ICF 为构架,参考人-作业-环境模式(PEO) 和加拿大作业表现模式(CMOP) 等,体现以客户为中心的核心理念，通过技巧性访谈和规范化量表评定,详细评估患者的基础病情、体力耐受情况等,根据患者的目标和意愿，设计难度适中、能够引起患者兴趣的活动，让患者在参与作业活动过程中重建技能,必要时治疗师提供辅助器具帮助其代偿以达到功能的最大化。高龄脑卒中的作业活动主要包括生活自理和休闲娱乐。根据病情其作业治疗分为急性期、恢复期及后遗症期。

5.3. 1 急性期作业治疗:一般指发病后的 1 ～ 4 周,治疗目标为改善患者受损的功能，预防各种并发症及继发障碍的出现，减轻残疾程度，视患者的病情可以进行基本日常生活活动的指导训练。治疗方法如下: ①保持正确肢体位置及姿势: 保持正确的卧位、坐姿和肢体位置能够有效预防或对抗痉挛姿势的出现和发展，可预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动。正确的坐姿要求身体两侧对称，骨盆中立位并有稳定的支持,躯干保持直立位。治疗师必须随时纠正不良肢体位置和坐姿，并鼓励患者早日进行坐位下的作业活动。②关节活动度维持训练和体位转换训练: 详见物理治疗。③肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征的预防及治疗: 在发病早期即应给予正确的良肢位摆放，避免牵拉患肢，轻柔、正确地进行肩部的被动活动，注意保持正常的肩肱节律并避免产生疼痛。肌张力低下者可采用兴奋性的刺激，以促进肩关节周围稳定肌功能并增加肌张力，增加肩部的稳定性。痉挛所致的僵硬和肩痛者应注重改善肩胛骨和肩关节的活动度，可先进行被动运动,再逐步引导患者学习各种功能性活动，缓解痉挛和疼痛，所有活动均应在无痛下进行。

5.3. 2 恢复期作业治疗:脑卒中发病后 1 个月左右进入恢复期，治疗目标为加强患肢的协调性和选择性随意运动,并结合患者日常生活活动进行实用功能的强化训练,适时应用辅助具，教授患者使用代偿性手段,以补偿患肢的功能,提高自理能力。治疗方法如下: ①关节活动度的维持和改善训练: 患者Bobath 握手，借助磨砂板、滚筒等工具进行训练,调节磨砂板的角度、磨具的重量、变换磨把等可增加训练难度,诱发患肢分离运动。②上肢和手的功能训练: 应以抑制痉挛、促进分离运动的训练为主，包括上肢和手的运动控制能力训练,双手协调性训练，手指抓握及精细操作运动等。治疗师应设计上肢实用性运动模式组合，强调动作的准确性和双侧上肢参与,提高上肢运动功能。③感知觉功能训练: 可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。④预防和纠正半侧空间忽略: 可采用视觉扫描训练、感觉觉醒训练、交叉促进训练等,并将训练融入到日常生活活动中。⑤姿势调控: 包括姿势控制和维持平衡的能力，是能够完成作业活动的先决条件。作业治疗师尽量设计需双手参与,可引出躯干的运动和重心转移的作业活动,让患者尝试在多种姿势下进行，并通过姿势矫正镜增加视觉反馈，以训练适应身体不同体位变化的策略。⑥日常生活活动能力训练: 详见日常生活指导。

5.3. 3 后遗症期作业治疗: 后遗症期多指发病后 1 年以上，治疗目标为加强现有和残存的功能,重视患者的环境适应训练，生活重建，最大限度地提高生活质量，使患者回归家庭、社会。治疗方法如下: ( 1) 强化训练: ①强化功能: 继续进行上肢和手功能的作业治疗，提高整体日常生活活动能力的训练;②利手交换训练: 如患手功能不可恢复或恢复很差,作业治疗师应设计专项训练，长时间、反复多次的训练,充分发挥健侧的代偿作用; ③预防跌倒: 高龄脑卒中患者可因运动功能障碍、平衡、协调能力下降,视力障碍,单侧忽略,意识混乱等因素导致跌倒风险增加,降低跌倒的风险可以通过发现并去除环境中的危险因素、运动控制训练、推荐合适的辅助器具等方法来实现。( 2) 健康教育: 对患者、家属及照顾者进行疾病相关知识、正确转移方式、降低跌倒风险方法、每天的训练作业、常见问题以及应对方法等知识宣教,可增加患者及家属的配合程度，有效预防并发症的发生。( 3) 环境改造: 高龄脑卒中患者具有行动不便、平衡、认知功能障碍、视知觉功能缺损、需要使用轮椅等特点，需进行家庭、社区环境下的适应训练,并对家庭环境做必要的改造,如去除门槛、加装扶手、改为坐式便器等。( 4) 辅助技术: 经过康复训练,患者的某些功能活动难以恢复到独立正常进行时,应指导患者使用辅助器具。如对餐具进行加工改造,使用穿衣辅助具、足踝矫形器等,增加或替代相应功能，为患者更多地参与有意义的作业活动提供便利。( 5) 生活重建: 虽然经过系统、正规的康复治疗,仍有部分患者无法进行先前热爱的休闲活动和兴趣爱好,无法回到原来的生活状态。作业治疗师需要根据患者的兴趣爱好、习惯和家庭条件、现有的功能状况及可掌握的资源,通过活动调整和环境调整，利用生活化的场景协助患者把功能转化为生活能力，学习及实践适应性生活策略及方法，重新建立一套与能力相适应的、能维持身心健康的生活方式。

5.4 心理治疗脑卒中是目前公认的心身疾病之一,高龄脑卒中患者尤其应注意心理康复。因为患者面对疾病、自身活动能力和社会适应能力的下降,难免发生心理负担,如被抛弃感、悲观、猜疑、焦虑和抑郁、被动依赖感明显,这些心理反应如果处理不当，会使病情加重或反复。因此，采取适当的康复心理对策是控制脑血管病患者症状、提高康复效果的重要环节。

5.4. 1 心理问题分析:(1)脑卒中患者的心理变化分期: 根据患者所表现出来的认知、情绪、行为等方面的特点,可划分为否认期、抑郁期、被动依赖期、适应期等 4 个心理阶段。①否认期: 否认指拒绝承认所处境况及其影响，是个体用于应付痛苦的思想或情感的一种基本方式。患者面对自己的残疾或疾病抱有侥幸心理,对病情产生部分或完全曲解以躲避心理负担与痛苦。临床表现为患者对康复治疗的期望过高,常要求恢复到病前的身体状况,不承认遗留残疾。该阶段患者的忧伤、悲观、苦闷的情绪较轻,同时患者认为吃药打针就可以康复，对康复治疗比较被动。②抑郁期: 随着时间的推移，患者的疾病并没有向预期的方向转变，意识到病情的严重性，当幻想破灭后，否认期可突然消失，此时患者的抑郁情绪占主导位置，临床表现为心情苦闷、沮丧、消沉、忧伤、无助甚至绝望等悲观情绪持久而突出,甚至会出现自杀意愿。③被动依赖期: 从抑郁期过渡到被动依赖期,大多数患者意志力减退，主动性差、惰性强，抑郁症状较少,表现为对康复治疗不抱希望，对他人依赖性增强，不愿自我照顾，凡事总依靠别人帮助，懒散乏力、萎靡不振,不愿进行康复训练。④适应期: 经过一段时间的康复训练，患者了解到身体康复的可能性,承认并接受自己残疾现实,放弃不切实际的幻想,对康复训练较为积极，生活上尽可能减少依靠他人照顾，能够理性分析并处理问题，采取有效措施应付痛苦、悲伤、愤怒等情绪，抑郁情绪减轻或消失。(2) 特殊心理问题: ①失落和孤独: 现代老年患者常因自己资历老、贡献大、经济好，在位时与退休后角色的反差，心里难免会产生失落感; 性格较前暴躁，顺从性较差,喜欢周围的人能尊重并恭顺他们,表现为自以为是、固执己见,独断专行、易激怒、好挑剔责备他人; 有的老年患者特别害怕孤独寂寞，在住院期间由于生活单调，与家人及外界缺乏情感交流的各种机能下降，脑卒中急危重症可给患者造成巨大的心理压力，在重症监护室甚至产生濒死的恐惧心理，加上住院后在饮食、休息、睡眠等各方面难以适应，日常生活规律被打乱,加之身患疾病，从而精神上产生恐惧和焦虑。此类患者多表现为烦躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思饮食，过度关心治愈时间及预后。③敏感和猜疑: 老年患者常敏感多疑,推测猜想自己的病情严重，又怀疑医生、护士,甚至家人都在对他有意隐瞒病情，周围一个细小的动作、一句无意的话语,都可能引起他的猜疑。④悲观和消极: 老年人因心、脑及其他器官功能衰退和功能下降，常常会感到力不从心和老而无用，由于病情反复、治疗效果不明显，从而产生悲观与自责,多表现为意志消沉、精神忧郁、束手无策，常暗自伤心落泪，不愿与人交往或交谈，对治疗及疾病的转归表现漠然,不愿接受治疗和护理,消极地等待着“最后的归宿”。

5.4. 2 高龄患者的心理康复: 为了促进高龄患者的身心健康，康复治疗师不仅要了解患者的心理，而且要对患者心理状态做出正确诊断，针对患者个体差异及疾病阶段所表现的不同心理综合应用相应措施,实施有效的心理治疗。(1) 建立良好的治疗关系: 良好的治疗关系是取得医患相互信任、开展心理康复的前提条件。越来越多的患者希望得到康复治疗师的帮助，康复治疗师的温暖体贴、幽默又可对患者产生积极的影响。首先，治疗师要耐心倾听患者诉说,在倾听、解释和建议的基础上与患者形成治疗联盟,彼此尊重、相互合作。其次，康复治疗师应给予患者精神上的支持,鼓励患者,加强其战胜疾病的勇气和生活的信心,让他们感受到生存的意义和目标。列举成功康复的例子鼓励患者,对已经努力康复仍留有严重残疾者,鼓励其康复,不要有自身价值低下的想法。(2)家庭和社会的支持: 1) 家庭支持: 家庭是老年人活动的主要场所，和睦的家庭气氛、融洽的家庭关系是消除老年人孤独、寂寞感，使他们感到幸福快乐,并拥有良好情绪的重要保证。①营造融洽代际关系: 家庭中两代人或隔代人之间的关系称代际关系，家庭成员之间应相互理解、相互尊重、加强沟通、和睦相处，营造一个温馨、融洽的家庭氛围。②调节老年夫妻关系: 老年夫妻应相互尊重和理解、相互照顾和关心,遇到矛盾时学会在“冷处理”原则的基础上妥善协调夫妻关系，携手走完人生征程。2) 社会支持: ①加强人际交流: 避免孤独和寂寞; 疾病后重新调整和建立新的社会、家庭角色,培养新的兴趣、爱好，积极参与社会活动。②健全社会支持和保障体系: 健全的社会保障系统可以为老年人提供经济和医疗康复保证，激发老年人参与社会活动的积极性，从而对老年人的心理健康起到积极作用。(3) 心理支持疗法: 1) 认知疗法:认知治疗就是通过纠正患者对疾病和康复治疗的错误认识,在重建正确合理认识的基础上,改善患者不良情绪和不适当行为的方法。如卒中患者讲在焦虑时最担心自己瘫痪、做不了事，给家庭造成负担，心慌意乱,引导患者改变思维方式,让患者认识哪些是不合适的想法，减轻思想负担，积极主动参与康复治疗。2) 行为疗法: ①适应老年生活: 适应是个体对自己的行为进行自我调节和控制,以保证与所处环境一致的过程。老和心理沟通，患者常产生被抛弃感，导致性格、行为的改变,表现为偏执，自尊心强、沉默寡言。②恐惧和焦虑: 由于老年人年人应自觉接受已发生脑卒中这一事实，做好心态调整,合理安排饮食和起居，适当体育锻炼,正确对待疾病,主动排解自己的不良情绪，勇敢面对现实,热爱生活,以乐观的态度度过每一天。②纠正不良行为: 个人的生活方式是影响机体身心健康的重要因素。许多老年常见病、多发病均与不良的生活方式和行为有关。因此，老年人应注意纠正不良的行为方式，培养良好的生活习惯。③行为干预技术: 帮助患者解决自己完成不了的生活问题，应用家庭作业训练患者新的社交技巧，与他人建立交往,帮助患者建立自尊心和自立感。(4) 药物疗法: 在老年病的心理康复过程中应开展基础疾病的治疗,缓解症状，预防并发症; 对于合并有情感障碍、神经症和精神症状的患者，可适当使用镇静剂、抗抑郁 /焦虑药物及抗精神病药物治疗。(5) 康复音乐治疗: 康复音乐治疗( Ｒehabilitation Music Therapy,ＲMT) 是康复治疗的方式之一,音乐治疗师运用一切与音乐有关的活动形式( 如聆听、欣赏、演唱、合唱、器乐演奏、音乐创作、歌词创作、即兴演奏、舞蹈律动、美术等)，增进伤病者的功能,使其功能恢复至伤病前水平的方法。音乐治疗的过程包括三个关键因素: 音乐(活动) ,被治疗者,经过专门训练的音乐治疗师。音乐的不同呈现形式(如歌曲、器乐曲) 、不同的表现形式(如录制音乐、现场演奏音乐等) 都可以作为治疗手段对脑血管病患者的语言、认知、运动、社会情感等方面进行干预治疗，从而帮助他们进行功能性康复。

5.5 中医传统康复治疗以中医为代表，在东方发展的康复医学理念和技术(运动、意念、手法、针灸等) 与西方发展的医学体系一起，构成了现代康复医学。中医学的核心理念先于现代医学，并已经成为现代医学所采纳的核心思想。天人合一、阴阳平衡、辨证施治、固本培元等思想已被现代医学界肯定，特别是“上工治未病，中工治欲病,下工治已病”的理念,与康复三级预防的思想异曲同工。以中医学为核心的东方康复医学认为人与自然、人与社会是辨证统一体，人体自身也是一个统一的整体，形神是相互影响的两个方面，强调基本康复应当考虑人体自身、人与自然、人与社会的综合因素,强调全面康复; 在治疗上重视调动机体的自我修复能力，使之自然恢复健康。整体康复与辨证康复的思想,内治与外治相结合的综合康复措施，治未病、“杂合以治”及“养”“治”结合的理念,是中国康复医学的特色，也是优势。

中医康复学在治疗原则上既不同于现代康复学,也与中医临床学有区别，是在中医学基本理论指导下,针对残疾者、老年病、慢性病及急性病后期患者，通过应用各种中医药特有的养生康复方法及其他措施如针灸、推拿、传统体育、药物、药膳等，将这些技术综合起来,发挥各自优势,可取得更好的疗效，以减轻功能障碍带来的影响并使患者重返社会的医学科学。其中功能康复是中医康复医学的立足点。

现代康复学无论在理论还是治疗技术方面,均取得了长足的进步，尤其是中风病( 脑卒中) 的康复,形成了早期康复的理念和技术，使中风病康复的效果得到了极大提高,但是仍有诸多难题如运动康复中的疲劳和认知障碍对运动康复的影响以及痉挛、肩痛、感染、深静脉血栓形成等并发症。因此中医学的切入对于中风病康复理念的拓展和康复效果的提高是一个必然选择。实践中也发现，中西医结合、内治与外治法相结合的综合康复治疗方法大大提高了中风病康复的效果,改善了中风患者的生活质量。对老年中风患者通过养生康复的各种方法来扶助人体正气，调动正气的自我修复能力,让机体的形神功能得到自然恢复。尤其是在社区,有效的中医适宜技术具有简、便、廉、验的优势,对于肌力、疼痛、平衡功能、认知功能等功能障碍具有确切疗效，已普遍用于康复临床,并发挥着重要作用。

脑卒中中医称为“中风”,分为中脏腑、中经络两类。目前中医治疗老年中风主要的方法为中药、针灸、推拿、食疗及传统训练疗法。

5.5. 1 中药: 在中医辨证的基础上运用中药,对高龄老人患者整体体质恢复有较大益处。①风中经络: 辨证要点: 半身不遂或但臂不遂，或口眼歪斜,肌肤不仁,发热恶寒,舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。治法: 祛风通络。方药: 小续命汤,组成:肉桂、麻黄、防风、防己、人参、黄芩、甘草、当归、川芎、杏仁、炮附子、生姜。②腑气不通:辨证要点: 半身不遂或者肩臂不遂，或口眼歪斜，有脘腹闷满,大便秘结,小便黄赤,或见头晕烦躁，舌红苔黄或腻,脉弦或滑。治法: 泻下通腑。方药: 三化汤，组成: 大黄、枳实、厚朴、羌活。③气虚痰阻: 辨证要点: 半身不遂或者但臂不遂,或口眼歪斜,痰多,面色萎黄,四肢倦怠，或见头眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或白腻，脉滑或弦而无力。治法: 益气豁痰通络。方药: 二陈汤加减,组成: 竹沥、胆南星、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。④气虚血瘀: 辨证要点: 肢体缓纵无力或见疼痛，舌质暗有瘀斑，或舌有齿痕,舌苔薄白,脉沉细或虚涩。治法: 益气活血通络。方药: 补阳还五汤,组成:赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、生黄芪。⑤气滞经络: 辨证要点: 半身不遂或口眼歪斜,胁肋胀痛,善太息,脘腹满闷，得矢气稍快，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦而有力。治法: 行气活络。方药: 八味顺气散，组成:人参、白术、茯苓、甘草、白芷、乌药、青皮、陈皮。⑥热邪壅盛: 辨证要点: 半身不遂,或但臂不遂，或口眼歪斜，颜面潮红，口渴喜冷饮，或见发热,小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。治法: 泄热通络。方药: 凉膈散,组成:生大黄、芒硝、栀子、薄荷、黄芩、连翘、竹叶。⑦气血两虚: 辨证要点: 肢体缓纵无力或苍白肿胀，面色淡白无华,少气懒言，声低气怯，爪甲焦脆不华，舌质淡有齿痕，脉细弱。治法: 补益气血。方药: 八珍汤,组成: 党参、白术、茯苓、甘草、熟地、川芎、当归、白芍。⑧肾阴虚: 辨证要点: 肢体缓纵无力或见挛蜷，潮热盗汗，手足心热，头晕耳鸣，腰膝酸痛，咽干口燥,舌红少苔，脉细数。治法: 滋补肾阴。方药: 六味地黄丸,组成: 熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮。⑨肾阳虚: 辨证要点: 肢体缓纵不收或见苍白肿胀，面色白，形寒畏冷，手足不温,或二便失禁或癃闭,舌质淡,有齿痕,舌苔薄白或白滑,脉沉迟无力，两尺弱。治法: 温补肾阳。方药: 八味地黄汤,组成: 六味地黄汤加肉桂、炮附子( 久煎) 。⑩肝风挟痰: 辨证要点: 半身不遂或但臂不遂，或口眼歪斜，头晕或头痛，或舌强语,或急躁易怒，或见多痰，或肢体麻木,舌苔白腻,脉滑或弦。治法: 熄风祛痰通络。方药:镇肝熄风汤加味,组成: 怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、生甘草、川楝子、生麦芽、青蒿、竹沥、胆南星。瑏瑡肝肾亏虚: 辨证要点: 肢体缓纵无力，甚则肌肉萎缩,头晕目眩,失眠健忘,耳鸣耳聋,两目昏花，爪甲枯脆，毛发易脱不华，舌红少苔脉细数。治法: 滋补肝肾。方药: 地黄饮子加味,组成: 生地、巴戟天、山萸肉、石斛、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷,加女贞子、枸杞子。

5.5. 2 针灸治疗:高龄脑卒中老人中风根据中医辨证,针灸总以补肾通阳、行气通络、醒脑开窍为主。①主穴: 以督脉、背俞穴为主。双侧太溪、三阴交、足三里、肾俞、合谷、太冲、风池; 水沟、大椎、命门、至阳。有中脏腑脱证者,以回阳固脱为主，以任脉为主，重用灸法。穴取关元、气海、神阙。②配穴:根据症状和辨证加减穴。促醒加用人中、百会、四神聪、十二经井穴，可用强刺激手法。意识恢复后治瘫痪加用解溪、太冲、丘墟、阳陵泉、髀关、迈步穴、极泉、外关、曲池、肩髃、偏瘫侧井穴、头针运动区。缓解肌张力加用头针震颤麻痹区、华佗夹脊穴。上肢屈肌痉挛取天井、清冷渊、消泺、臑会、中渎、外关、支沟，腕、指屈曲取合谷透劳宫、阳池、中渚，上肢伸肌痉挛取曲泽、郄门、间使、内关。下肢伸肌痉挛取殷门、委中、委阳、合阳、承山、承筋，下肢屈肌痉挛取伏兔、阴市、梁丘、丰隆、上巨虚，亦可用毫火针焠刺痉挛的患侧，毫火针放置在点燃的酒精灯上，从针体向针尖烧至通红,然后迅速刺入相应穴位,并迅速拔出，深度视穴位而定约 5 ～ 10mm。治失语或呛水、呛食加用廉泉( 鸡爪刺) 、完骨、翳风、风池、风府、哑门、头皮针的言语二区; 促进食加用上巨虚、下巨虚、足三里。失明或偏盲加用睛明、球后、阳白、承泣、风池。精神症状或癫痫发作取百会、人中、内关，强刺激，如效果不佳，可加劳宫、涌泉。治面瘫加用颊车透地仓、颧髎透地仓、攒竹透精明、丝竹空透瞳子髎、太阳透下关。治二便潴留或失禁加用中极、水道、大赫穴、天枢、大横、次髎、大肠俞、膀胱俞、秩边。多汗取灸百会、关元、足三里。足下垂取丘墟、抬脚穴。足内翻取悬钟、丘墟、足临泣。肩-手综合征，早期取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等，用泻法，肿甚者可用三棱针点刺井穴或指尖放血; 中后期及后遗症期上述诸穴取补法,可用温针灸,不可放血。头针取头三针、头针运动区; 眼针疗法,治脑卒中偏瘫取上下焦区穴，可使患侧逐渐恢复自主运动。③说明: 对于高龄脑卒中患者,以毫针为主,根据患者不同部位施用 0.35 ×25mm、0. 35 × 50mm、0. 35 × 70mm 的毫针。根据症状和辨证也可以加用电针治疗，电针参数: 连续波,频率 30 ～ 100Hz,电流强度 1 ～ 5mA，逐渐增大电流强度以患者耐受为度。针刺每天或每 2 天治疗 1 次，连续治疗 5 次后，休息 2 天再进行下一次治疗，按病情轻重和患者的适应能力设置治疗针刺疗程。

5.5. 3 推拿: 推拿对肢体萎缩肌肉的有一定的保护,并促进四肢肌力的恢复。操作步骤如下: ①先用抚摸法,继以揉捏法，最后屈伸旋转被动运动,推拿要由轻到重,由小到大。病程短者，每次推拿 15 ～20 分钟,病程长者可延长至 45 分钟。②抚摩: 用手指或手掌紧贴患肢，有节奏地按向心性方向在皮肤表面回旋式向前进行摩动,力量要均匀,频率要慢。③揉捏: 在患肢手指、手掌、前臂、小腿等部位用手指揉捏,即用一手扶抚患肢，以另一手指握住患部，以拇指为前导向作旋转运动，同时其余手指在另一边向其相反方向旋转。④推拿: 医者先用手指或手掌沿经络走行方向或瘫痪肌群方向向前推动，开始缓慢，逐渐加快，然后用手指拿患肢肌肉和经穴 2 ～ 3 次，并拿展卷曲的筋脉。

5.5. 4 食疗: 气虚血瘀者，用黄芪、山楂、梗米适量同煮粥; 肝肾亏虚者取山药、龟板、瘦猪肉，煮熟服用; 脾虚痰湿者取薏苡仁、白扁豆、山药、白萝卜、粳米煮粥服用。

5.5. 5 传统训练疗法: 老年脑卒中患者可结合疾病的不同时期，在专业人士的指导下进行，鼓励并发挥患者自身的主观能动性，让患者主动参与太极拳、八段锦、医疗气功等锻炼。常用的医疗气功功种、功法很多，但都以动静为纲,以三调为目。静养型以静养精气神为主,如放松功、内养功等,在脑卒中急性期及恢复期较为适合; 恢复期和后遗症期以体操型为主,以锻炼筋骨皮肉为主，特点是通经活络，强筋健骨,如从太极拳、易筋经、八段锦、推拿操等。根据患者具体情况,可以从个别动作开始，可以在跪位、座位、站位下,以外动促内动而求心静，特点是导引气血，扶正祛邪。如老子推拿法、自发功,是静极生动，运动内气催动肢体，其特点是内气运行,运动筋骨,壮元强身。患者病情稳定后，根据个人情况和习惯,建议做一些按导摄生术、园艺、散步、中药熏蒸、水中行走等。注意事项:高龄脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等，在康复中要予以监护和防范。同时要高龄患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息,避免过度疲劳。

5.6 其他治疗

5.6. 1 高龄中风患者的吞咽障碍康复:吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和( 或) 功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。吞咽障碍常常会引起误吸、吸入性肺炎,严重时甚至引起窒息、死亡等严重后果，而且因经口进食量的减少,导致脱水、电解质紊乱及营养不良，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，对家庭和社会造成了严重负担。(1) 引起高龄中风患者吞咽障碍的原因: ①生理上的变化。②认知能力衰退。③高龄患者味觉、嗅觉功能减退，牙齿缺失、口腔敏感性减退、视力减退、目光注视与手的协调动作减退、独自进食、情绪抑郁等都可引起食欲减退及不同程度的吞咽障碍。④姿势的变化。⑤高龄患者的舌肌等长收缩运动的持续能力减退,加之环境变化及药物的副作用，可能会引起唾液分泌减少，影响咀嚼和食团的形成。⑥口腔及咽喉的感知能力减退会导致吞咽启动延迟，增加误吸的风险。而且高龄中风患者食管蠕动减慢,胃排空能力下降，食道下括约肌静息压下降，胃食管返流的机会增多，也是引起误吸的重要原因之一。(2) 高龄中风患者吞咽障碍的康复治疗: 高龄中风患者吞咽康复的手段包括: 口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护方法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、神经调控技术、代偿性手段等。(3) 高龄中风患者吞咽障碍患者康复过程中的注意事项: ①误吸的预防: 误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的现象。误吸是吞咽障碍最常见的并发症。食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺，引起反复肺部混合性感染，严重者甚至出现窒息而危及生命。高龄患者呼吸道防御能力降低,咳嗽力量减弱。老年人晚上睡觉时经常采用仰卧位，口腔、咽腔内的分泌物和胃食道返流的胃液常会误吸至肺部造成肺炎。临床医师应根据肺炎的严重程度以及出现误吸的情况来决定治疗方案。首先选择药物性治疗,其次要注意纠正脱水与电解质紊乱。另外，口腔清洁、调整食物形态，进食姿势及加强呼吸功能训练等都是减少误吸的重要措施。②营养不良: 卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中后营养不良的发生率为 6. 1% ～ 6. 2% 。卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄、机体高分解状态,脑干、下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力异常等均是卒中患者发生营养不良风险的重要原因。在补充营养时,除了要补充水分、电解质之外，还要确定所需的热量,其中首先要确定蛋白质的需要量，之后再以碳水化合物和脂肪补充不足的热量。③窒息: 在高龄患者的意外死亡原因中，窒息是第一位的。进食原本是快乐的过程,却变成致命的危险因素。最容易造成窒息的食物是麻薯、果冻，其他如米饭、面包、甜点、肉类、水果等日常食品也可造成窒息。此外，老年人呼吸功能的下降,痰液难以咳出，也是导致窒息的重要原因之一。

5.6. 2 高龄中风患者的认知障碍康复: 脑卒中后认知障碍( post stroke cognitive impairment,PSCI) 是脑卒中后常见的并发症之一，近些年在神经内科和康复科得到重视，其主要临床表现为注意力、记忆力和执行力障碍以及失语、失认、失用、视空间障碍等。PSCI 后患者不能主动参与到康复训练中,严重影响着患者的功能预后。目前常用的评定方法有: 简易精神状态量表(MMSE) 、蒙特利尔评定量表(MoCA) 、成套测试法(LOTCA) 、功能检查法( FIM) 、计算机测评、脑功能成像、电生理、事件相关电位等。常的康复治疗方法有认知功能训练、认知运动疗法、电脑辅助认知训练、作业治疗、心理治疗、重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 、经颅直流电治疗、针刺疗法、娱乐疗法、音乐疗法、高压氧治疗等。目前临床最常用的重复经颅磁刺激改善卒中后认知效果显著，其机制主要可能是: ①增加脑血流和调节离子平衡;②调节神经环路; ③调节神经递质释放; ④调节突触可塑性;⑤免疫炎症; ⑥抗细胞程序性死亡。

（未完待续）

本文选自《中国老年保健医学》杂志

2019 年第 17 卷第 1 期返回搜狐，查看更多