谢受良

武汉市江夏区妇幼保健院，湖北武汉 430200

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的葡萄糖代谢异常，在我国的发病率为3%～5%，是孕妇最常见的内分泌代谢性疾病[1-2]。GDM对母婴健康有广泛的影响，即使得到合理治疗，GDM孕妇的围生期并发症仍高于正常的孕妇[3]。高血糖、高胰岛素水平会改变胎儿生长的内环境，影响胎儿发育[4-5]。脐动脉是连接胎儿和胎盘的重要血管，其血流状态能够准确地反映胎儿胎盘灌注量，是评价胎儿生长状态的重要依据[6]。然而GDM是否影响脐动脉血流和胎儿生长发育，研究较少。为此，本研究应用超声技术测量脐动脉血流和腹围，评价其与GDM的关系，并通过随访，研究GDM对新生儿发育和出生健康状态的影响。

入选2013年1月～2014年8月武汉市江夏区妇幼保健院检查并分娩的单胎妊娠孕妇，包括GDM孕妇69例（GDM组），正常妊娠的孕妇70例（对照组）。GDM的诊断符合相关指南制订的诊断标准。排除标准：妊娠合并糖尿病者；B超检查发现有严重胎儿畸形者；妊娠期高血压疾病、其他内分泌疾病、心脏病等相关病史者。因为上述疾病明显影响母婴健康和胎儿发育，干扰研究结果，造成入选偏倚。

按照美国糖尿病协会制订的诊断标准进行GDM诊断，于妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量试验，并检测静脉血的糖化血红蛋白（HbA1c）水平。在禁食8 h后，如果空腹血糖＞5.1 mmol/L或1 h服葡萄糖耐量试验（OGTT）＞10.0 mol/L 或 OGTT 2 h＞8.5 mmol/L，可诊断为GDM[1]。

在孕32周时行超声检查，使用Vivid 3（GE，美国）超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。具体方法为：安静状态下，孕妇平卧，规律呼吸，测量胎儿平均腰围，计算生长速度（mm/周）=腰围（mm）/孕龄（周）；采用彩色多普勒技术在脐动脉胎盘起始5 cm范围内进行测量，血流与超声束成大于60°的夹角，测量脐动脉收缩期峰值的血流速度（S）和舒张末期的血流速度（D），计算S/D值。均由有经验的超声科医生行盲法进行，每个血流频谱取6个合适的心动周期固定影像。

记录分娩方式，称量出生体重，评价新生儿健康状况，将出生体重≥4000 g的新生儿定义为巨大儿。Apgar评分：根据肌张力、脉搏、皱眉反射、肤色和呼吸状态，依据标准计算分娩后5 min的Apgar得分，总分0～10分，分数越高，新生儿健康状态越好。

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析两变量之间的相关性；以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者的平均年龄、体重指数（BMI）相近，差异均无统计学意义（t=0.46、0.49，均 P ＞ 0.05）。 与对照组比较，GDM组空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖和HbA1c水平均显著升高，差异均有高度统计学意义（t=7.76、17.93、13.43、6.10，均 P ＜ 0.01）。 GDM 组S/D值、腹围和生长速度与对照组比较，差异均有统计学意义（t=6.10、2.65、3.58，P ＜ 0.05 或 P ＜ 0.01）。见表 1。

相关性分析结果显示，GDM组患者的HbA1c水平与S/D值和生长速度呈显著正相关 （r=0.77、0.69，均 P＜0.01）。 见图1。

表1 两组患者一般资料的比较（x±s）

图1 妊娠期糖尿病患者的糖化血红蛋水平与脐动脉血流S/D值、胎儿生长速度的相关分析

两组孕妇的平均孕龄和剖宫产率相近，差异均无统计意义（t=1.43、0.79，均 P ＞ 0.05）。与对照组比较，GDM组新生儿出生体重较大、巨大儿比例较高、Apgar评分较低，差异均有统计学意义（t=6.09、5.21、6.28，均P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

妊娠期保健是妇产科医生的重要工作之一，随着社会的发展和生活水平的提高，我国妊娠期糖代谢异常发生率也在逐渐上升，GDM作为孕妇最常见的内分泌代谢性疾病，我国的发病率在4%左右，严重影响了孕妇和胎儿的健康[7]。因此，合理评价GDM对母婴健康状态的影响，有助于认识GDM的病理生理过程，对防治GDM及其并发症提供了必要的临床资料，具有重要的临床意义。既往研究表明，高血糖、高胰岛素水平常损害血管内皮的结构和功能，影响血流状态；另外，高血糖、高胰岛素水平也有助于脂质沉积，干扰胎儿的正常发育过程[8-9]。本研究结果显示，与正常妊娠状态的孕妇相比，GDM患者脐动脉血流发生显著改变，S/D值明显升高，严重影响了新生儿的健康状况，使出生时的Apgar评分降低；对胎儿发育也有重要的影响，使胎儿的生长速度增快，造成新生儿的出生体重较重，巨大儿的比例升高；相关性分析发现，脐动脉血流异常和生长速度过快与GDM严重程度的呈显著正相关。

表2 两组患者妊娠结局的比较结果

脐带连接胎盘与胎儿，是母体与胎儿间气体交换、营养供给的重要通道。脐动脉作为维持胎儿胎盘循环最重要的血管，阻力增加，会造成血运障碍，导致缺氧发生[10-11]。S/D值是反映胎儿的血流灌注的重要指标，超声频谱显示S/D值随妊娠周数呈下降趋势，S/D值的升高提示末梢循环的血流灌注量减少，血流阻力增加，使胎儿发生缺氧窘迫[12-13]。GDM可严重影响动脉的血运状况，本研究发现，GDM孕妇的脐动脉的S/D值较正常妊娠孕妇明显升高，提示脐动脉血流灌注减少，出现血运障碍。其机制可能与氧化与抗氧化系统失衡有关，氧化因子升高，抗氧化物生成不足导致胎盘血流阻力指数升高，胎盘循环异常，使新生儿 Apgar评分下降[12，14-15]。

相对于其他的评价指标，如妊娠期孕妇体重、孕妇宫高和超声测量的胎儿股骨长度等，胎儿腹围是评价胎儿体重最准确的指标。通过孕龄校正，腹围与孕龄的比值是评价胎儿生长发育的重要参数，对评价胎儿的健康有重要的临床意义[16]。正常情况下，胎儿应保持适当的生长速度，过快或过缓的生长速度均会影响胎儿的健康，过快会导致巨大儿的风险增加，而过缓则会导致发育不良。另外，新生儿出生体重也是衡量胎儿营养和发育的重要参数。本研究发现GDM组胎儿生长速度较快，出生体重较大，巨大儿的比例较高。其机制可能与孕妇的高血糖和高胰岛素状态有关，首先高血糖通过胎盘输送给胎儿，胎儿的胰岛应激产生过多的胰岛素，高胰岛素血症会导致蛋白、脂肪的合成增加，肝糖原的累积[17-19]。妊娠中、晚期胎儿体重的增加主要与脂肪合成，肝糖原的储存有关，最终使胎儿发育过快，造成体重增加，进而使巨大儿的风险增加[20]。虽然本研究证实了GDM对脐动脉血流和胎儿生长发育的有重要的影响，然而，本研究也具有一定的缺点，首先，样本量较小，还需要扩大样本量，以进一步证实本研究的结果；其次，还应该在扩大样本的基础上，完善相关资料，进行长期随访和多元回归分析，以明确远期生长发育的变化。

综上所述，GDM将会引起脐动脉的血流动力学异常，使血流阻力和速度增加，导致胎儿缺氧；还会影响胎儿体内代谢物质的变化，高糖状态导致胎儿体重增加过快，影响胎儿的正常生长发育。

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