第八版的 TNM 分期 2018 年 1 月 1 日起就要开始使用，你是否已经准备好了？内容繁多的文献，各式各样的解读，是否已经眼花缭乱？

TNM 分期基于解剖学，是对肿瘤累及范围的精确描述。它与肿瘤的预后及治疗决策直接相关，是肿瘤患者诊治过称中至关重要的一个步骤。本文通过回顾 2016 WCLC 关于 TNM 分期的内容和 IASLC 关于第八版分期的文献，通过最新最准确的内容，让大家更好地理解、更快的掌握第八版 TNM 分期要点。

2015-2016 年，IASLC 相继推出 TNM 分期的建议，共计 12 篇文献 1-12，对原有第七版分期做出了大量改变及补充，并将在 2017.1.1 开始正式使用，将对临床诊疗产生巨大影响。为了促进临床实践中第八版 TNM 分期的应用，本次在维也纳召开的第 17 届世界肺癌大会专门组织专家针对这一问题进行讲解及解疑，包括全体大会的 Hisao Asamura13、Ramón Rami-Porta14等人。

概述

肺癌 TNM 分期系统的制定是一个复杂的过程，除了需要不同专科医师 (外科医师、内科医师、放疗科医师、病理科医师等) 参与、还需要不同机构（IASCL、UICC、AJCC）的不断讨论确定。制定 TNM 分期系统过程中，纳入的病例需要遵循以下基本原则：

1. 所有的病例均经过显微镜下病理确认为恶性肿瘤，包括组织类型；

2. 每个病例要求有两个分期：

（1）临床分期：cTNM，其中经纵隔镜组织学确认的 N2 淋巴结转移，也定义为临床分期（cN2）；

（2）病理分期：pTNM，仅用于手术切除标本；

3. 确定 T、N、M 和/或 pT、pN、pM 分类和总分期后，不得在病历上进行再次修改；

4. 当某一病例的 T/N/M 分类存在疑问时，应选择较低（分期较早）的分期。

要点一：T、N、M 各分期的更新

本次关于 TNM 分期的改变主要为 T 分期，M 分期有少量改动，N 分期无改变。

T 分期 10的改变内容

1.  T ≤ 5 cm 时，每 1 cm 作为一个亚组（T1a、T1b、T1c、T2a、T2b）；5 cm＜T ≤ 7 cm 归为 T3；T＞7 cm 归为 T4；

2. 原 T3 更改，包括：

（1）部分降为 T2（肿瘤距离隆突＜2 cm、全肺不张）;

（2）部分升为 T4（肿瘤侵犯膈肌）;

（3）弃用部分 T3 分类（纵隔胸膜侵犯）；

3. 脏层胸膜侵犯适用于病理分期，根据是否累及弹性纤维层判定；

4.  T 分期中加入 Tis，并进一步细分为 Tis（AIS），即原位腺癌，和 Tis（SCIS）原位鳞癌；加入 T1mi，即微浸润腺癌。病理亚型更加广泛加入到 T 分期中。

第八版分期对 N 分期 1  : 无调整

因第七版 N 分期对于生存的预测效果良好，但是建议临床医师在临床工作中，可对淋巴结进一步分类（表 1），为未来的新分期做准备：

表 1 N 分期 15

N

描述

Nx

无法评估

N0

无区域淋巴结转移

N1

N1a

单站 N1 转移

N1b

多站 N1 转移

N2

N2a1

跳跃单站 N2 转移

N2a2

单站 N2 转移，同时伴 N1 转移

N2b

多站 N2 转移

N3

N3 转移

M 分期 7 的改变

在于将单个器官单个病灶转移从胸腔外转移病例中分离出来，并定义为 M1b，而多个器官转移或者单个器官多个转移则更改为 M1c，M1a 则无改动。

M1a：胸腔内播散/转移，包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液；

M1b：胸腔外单个器官单个病灶转移；

M1c：胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。

总分期的改变：主要改变由 T 分期及 M 分期引起，变化如下（见 图 1）：

1. T1a、T1b 和 T1c（N0M0）分别归为 IA1、IA2 和 IA3 期；

2. 针对 T1a-T2a（N1M0），由 IIA 期归为 IIB 期；

3. 针对 T3N2M0，由 IIIA 期归为 IIIB 期；

4. 针对 T3/T4（N3M0），由 IIIB 期归为 IIIC 期；

5. 针对 M 分期，将 M1a 和 M1b 归为 IVA 期，M1c 归为 IVB 期。

图 1  TNM 分期（整理自 Ramón Rami-Porta’s 的报告 14）

另外，小编根据 TNM 分期里面提供的数据表格，整理了一下各 T 分期的淋巴结转移率（表 2），能让大家对这个有一个大体的印象。另外，针对各分期的前缀（临床分期、病理分期等），定义可见表 3。

表 2. T、N、M 分期描述（病理分期）

推荐的 T/M

分期

N 分期

总计

N0(%)

N1(%)

N2(%)

N3(%)

T1a

1390(93.5)

45(3.0)

49(3.3)

2(0.1)

1486

T1b

5638(88.8)

311(4.9)

392(6.2)

7(0.1)

6348

T1c

4403(81.3)

484(9.0)

515(9.5)

13(0.2)

5415

T2a

6102(68.5)

1223(13.7)

1526(17.1)

55(0.6)

8906

T2b

1640(62.3)

485(18.4)

490(18.6)

16(0.6)

2631

T3

2683(59.1)

795(17.5)

1025(22.6)

39(0.9)

4542

T4

1447(54.9)

546(20.7)

613(23.3)

30(1.1)

2636

合辑

23,303(72.9)

3889(12.2)

4610(14.4)

162(0.5)

31,964

T, 肿瘤 N, 淋巴结; M, 转移

表 3. 分期评估的类型 15 

前缀

名称

定义

c

临床

用任何可用手段做出的，治疗前的分期

p

病理

术后、病理检测基础上的分期

y

再分期

在部分或所有治疗完成后进行的分期

r

复发

复发时进行的分期

a

尸检

尸检时进行的分期

要点二：新增磨玻璃结节（GGO）的测量及 T 分期

对于近年来受到外科关注的 GGO 和混杂 GGO 结节，在新分期 12 中根据实性成分大小决定 T 分期。对于 GGO 病例，实性成分对预后具有重要的影响，且影像学上的实性成分往往预示其浸润性，因此，临床分期时要求测量 CT 图像实性成分大小（1 mm 层厚，肺窗）、病理分期要求使用浸润性成分大小作为 T 分期的依据（表 2）。

表 2. 第八版分期建议临床、病理结合进行 T 分期 12

要点三：肺部多发病灶的诊断及分期

肺部多发病灶的 TNM 分期 6 由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准，共有 4 种疾病模式（图 3）：

1. 对于第二原发肺恶性肿瘤，每一个肿瘤单独进行 T、N、M 分期；

2. 对于肺内转移病灶，不同病灶的组织学类型相同时（无论是怀疑还是已经证实），应根据肿瘤的位置决定其分期，如 T3(病灶位于同一叶)、T4(病灶位于同侧不同肺叶)、M1a（另有病灶位于对侧肺）；

3. 对于肺部多发 GGO 或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤，T 分期由 T 分期最高的结节决定，后面括号内加上结节数目或者 m，如 T1a(3)N0M0，括号内的数字不包含小于 5 mm 的纯 GGO 结节/AAH/可疑良性病变，注：几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤（GGO 或贴壁样成分 版权声明

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