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CT一眼看穿肺结核秘籍来了～

为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核？因为肺结核的CT很有特点！之前看过很多书，比如第七版《内科学》这样描述肺结核影像学：

肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

很多书对于肺结核CT特点的描述，太笼统，或者完全是一堆枯燥无味的文字，缺乏图片，对于初学者，看完之后一头雾水。

读研究生的时候学肺结核CT，我也很困惑，直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》，我才恍然大悟，原来这就是肺结核！这本书对肺结核CT特点的描述，我认为是最经典、最浅显易懂的。

今天，我就结合这本书，还有我的经验，我管过的、抗酸阳性的肺结核病人，来总结一下肺结核的CT特点，并且结合大量经典图片，让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核。

说一句废话，CT只能看出来肺结核可能性很大，不是100%的诊断肺结核！另外，今天只讲典型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上高手亦很难看出来。

简单一句话，肺结核的CT特点：

三多三少（多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性）。

我把肺结核的CT特点概括为：

1

好发部位

肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段，这是肺结核最基本的特点。为什么结核容易长在这些地方，目前没有公认的理由。

可能因为人直立时，这些部位的血压相对低， 血液循环差，巨噬细胞减少，导致局部抵抗力低，并且，这些部位氧气多，结核是需氧菌，在上叶的尖后段和下叶的背段聚集，正所谓占尽天时地利。

图1-2

2

病灶多形态

很多结核，特别是典型的肺结核，往往是很多种形态。大叶性肺炎，表现为斑片状阴影；肺癌，表现为肿块，或者结节；金葡菌肺炎，常出现空洞。但是，肺结核常常有条索状阴影，有大小不等的结节，有空洞，有实变，有大小不等的斑片状阴影等，多种形态的病灶混合在一起。

图3

下图是普通细菌引起的小叶性肺炎，病灶形态单一。

图4

3

多部位

早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国，恨不得这个太阳系都是他家的。很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段。

图5

4

常有结节

肺结核，其中“结”字，反应在CT上就是常常有大小不等的多发结节。个人发现，肺结核的CT很少没有结节的，如上图。

并且，肺结核多发的结节，一般偏小。假如结节偏大，分布不均匀，则要考虑转移性肺癌。

图6

5

结节一般不会堆积在一起

肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为政。

图7

6

少肿块

肺结核很少形成肿块。假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。

7

少增强

肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显。但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃，没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。

■ 无强化：强化CT值=30 Hu。

■ 也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升40 HU)。

简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化，肺结核强化不明显。

图8

上图是肺结核增强CT，病灶几乎无强化，和下面差别很大。

图9

8

多钙化

肺结核生长缓慢，容易形成钙化。虽然很多疾病，包括肺癌也会钙化，但是肺结核钙化相对更常见。

9

病灶变化慢

传统的方法培养结核菌需要多久？大约2月。结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。

10

卫星病灶

肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出行总要带个卫兵，要不然没有面子！

图10

11

肺结核空洞光滑、壁薄

肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚，且乱糟糟的。

图11-12

12

结核毁损肺

毁损肺，就是肺废掉了，肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家，毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。

图13

13

结核容易沿着支气管播散

结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样，但是结核相对更常见。

图14

所谓结核沿着支气管播散，简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。

图15

下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞，支气管进入空洞，提示结核，我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。

图16

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄

责任编辑：戴戴 章丽

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