——前列腺癌初诊时骨转移发生率可高达85% ADT联合双膦酸盐可延缓SRE发生

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家组

在前列腺癌疾病的发展过程中，至少有65%~75%的患者将发生骨转移。在死于前列腺癌的患者中，有85%~100%存在骨转移。国内尚无确切的统计资料，但前列腺癌患者初诊时骨转移却较常见，发生率甚至高达85%。前列腺癌骨转移可导致患者骨痛、病理性骨折等骨相关事件（SREs）的发生。去势治疗（ADT）可加速骨质丢失，进一步增加SREs的发生率。SREs的发生不仅增加了治疗费用，也严重影响患者的生活质量，甚至降低生存率。现已证实，ADT联合应用双膦酸盐类药物可以减少并延缓前列腺癌骨转移患者骨相关并发症的发生，延长患者生存期。我们参考国家综合癌症网络和欧洲泌尿外科协会以及中华泌尿外科学会制订的《前列腺癌诊治指南》编写了《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》（2008年版），所推荐的治疗方案具有Ⅲ级以上证据水平。根据国内外研究的最新进展，我们对《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》（2008年版）进行了修订，制订了《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》（2010年版）。

临床表现

前列腺血管与椎静脉丛（Batson丛）有广泛的交通，因此前列腺癌的骨转移好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位，以中轴骨转移为主，且往往表现为多灶性转移。

前列腺癌骨转移病灶主要是成骨性病变（约占95%），其次为混合性（约占5%），而单纯溶骨性转移少见。但转移性骨病变组织经病理学检查，常发现成骨和溶骨病变并存。

约80%伴有骨转移的患者无相关临床表现，仅有18.5%的骨转移患者出现骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症（校正后血清钙浓度≥2.7 mmol/L）等。

患者通常在确诊前列腺癌转移后的10个月左右出现首次SREs，急性SREs可能严重影响患者的生活质量（QoL），合并病理性骨折的前列腺癌患者的生存期较短。伴有中度至重度高钙血症（校正后血清钙>3.0 mmol/L）的患者可出现致死性心律失常和肾衰竭。

诊断

高危因素

初诊的前列腺癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移的相关检查（推荐分级B）：（1）伴有骨痛或病理性骨折；（2）PSA ≥20 ng/ml；（3）碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）Gleason评分≥8分；（6）临床分期≥T3期。

诊断方法

放射性核素骨显像　放射性核素骨显像是诊断骨转移的首选检查方法，推荐对具有前列腺癌骨转移高危因素的患者常规进行放射性核素骨显像检查（推荐分级B）。由于放射性核素骨显像检查有2%~19.2%的假阳性和8%~12%的假阴性，我们建议对放射性核素骨显像检查发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI或CT检查，如能证实存在骨质破坏征象，则可以确定骨转移；但无骨质破坏征象，也不能除外骨转移，需定期随诊检查，以帮助临床诊断或除外骨转移。

X线平片　骨X线平片诊断骨转移的敏感性低，常比放射性核素骨显像晚3~6个月发现骨转移灶，故骨X线平片不作为常规检查项目。但X线平片诊断骨转移的特异性高，可以对其他影像学检查所发现的骨质异常进行进一步的确认，同时可根据骨质破坏程度评价病理性骨折的风险。

CT和MRI检查   CT和MRI扫描检查常作为放射性核素骨显像检查阳性患者的确证性检查方法。对伴有脊柱神经压迫症状的患者也可首选MRI检查。

其他检查方法　PET或PET-CT检查诊断骨转移虽特异性高，但费用高。CT引导下骨穿刺活检为有创性检查。因此不推荐常规应用这两种诊断方法。

治疗

应建议前列腺癌骨转移患者采纳可降低骨质丢失的生活方式。（1）饮食方面：无高钙血症的患者建议进食高钙食物（如乳品、绿叶蔬菜）或/和补充钙剂，每日钙摄入量约1200 mg。同时，建议患者每天日晒15~30分钟、进食富含维生素D的食物（如富含脂类的鱼、油、肝脏、强化乳品和谷类）或补充维生素D（400~800 IU/日）。（2）加强锻炼：可根据健康状态和年龄选择适当的负重性体力锻炼，以增强骨骼和肌肉强度。（3）改变不良生活习惯：如戒烟、降低饮酒量、避免咖啡因摄入。

依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度将前列腺癌分为激素敏感型和激素抗拒型，两种类型的治疗原则存在差异。

激素敏感型前列腺癌骨转移治疗

对于激素敏感型前列腺癌骨转移患者，一线内分泌治疗是其主要治疗手段。治疗方案有ADT（包括手术去势和药物去势）和联合阻断雄激素治疗（CAB）。ADT可加速骨质丢失，引起骨质疏松。联合双膦酸盐类药物可保护患者骨健康，降低骨相关事件发生率（证据水平为Ⅰb）。最近研究进一步证实，应用双膦酸盐类药物可以提高前列腺癌骨转移患者的总体生存率。因此推荐双膦酸盐类药物治疗激素敏感型前列腺癌骨转移（推荐分级为A级）。对于已出现脊髓压迫症状但未瘫痪患者，建议对骨病变进行放疗的同时进行内分泌治疗；而对已发生病理性骨折的患者，在开始内分泌治疗后，可考虑手术复位固定。

鉴于ADT可引起骨质疏松，对无高钙血症的患者，建议补充维生素D和钙片。推荐选用双膦酸盐类药物预防内分泌治疗相关的骨质丢失（推荐分级A）。　　推荐选用双膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症（推荐分级B）。

激素抗拒型前列腺癌骨转移治疗

约30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感，激素敏感型患者12~18个月内分泌治疗后往往转变为雄激素非依赖型（AIPC）和激素抗拒型（HRPC）。AIPC或HRPC骨转移有效的治疗手段包括化疗和双膦酸盐及姑息对症治疗。

目前研究显示多西他赛为主的化疗可延长HRPC患者生存时间。建议对于激素抗拒型患者，采用多西他赛为主一线化疗方案（推荐分级为A级）。对一线化疗方案治疗失败患者可建议其参加新药临床试验。

前列腺癌骨转移骨痛治疗

对激素敏感型前列腺癌患者或初诊的前列腺癌骨转移伴骨痛的患者，应首选一线内分泌治疗联合双膦酸盐药物治疗，对HRPC伴有骨痛的患者，应考虑双膦酸盐、局部放疗、止痛药物、骨科手术以及核素治疗。

双膦酸盐类药物治疗

双膦酸盐可有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs（证据水平Ⅰb），推荐对HRPC骨转移的患者，在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐药物（推荐分级A）。

双膦酸盐类药物安全性良好，不良反应发生率较低，可长期应用。不同类型双膦酸盐不良反应有所区别。

静脉输注双膦酸盐类药物可致肾损害，所有静脉应用双膦酸盐都需行肾功能监测。当血清肌酐≥正常值两倍或正常水平（