图1. 血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程

图2. 没有血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图

二、初始危险分层

表2. 肺栓塞严重程度及早期死亡风险危险分层标准

对于血液动力学不稳定的高风险PE（包括心脏骤停、阻塞性休克和持续性低血压），新指南给出明确定义：（1）心脏骤停：需要进行心脏复苏。（2）阻塞性休克：尽管有足够的充盈状态，收缩压＜90mmHg或使用血管加压剂后血压≥90mmHg，并且终末器官灌注不足（精神状态改变；皮肤寒冷、湿冷；少尿/无尿；血清乳酸增加）。（3）持续性低血压:收缩压＜90 mmHg或收缩压下降≥40 mmHg，持续时间超过15min，并非由新发心律失常、低血容量或败血症引起。

三、选择检查手段

对于血流动力学不稳定的患者，应采取床旁心脏超声作为第一步诊断。临床肺栓塞可能性高的患者无需进行D-二聚体检查，直接接受CTPA检查；临床肺栓塞可能性低、中度的患者D-二聚体检查为阳性时，接受CTPA检查。因此，风险分层、预后判断是决定治疗策略的关键。

急性期肺栓塞患者的治疗策略

抗凝治疗

对于急性期的肺栓塞患者，抗凝以及再灌注是最重要的两种治疗手段。其中对于高度或中度疑似PE患者，抗凝治疗应与诊断同步进行（Ⅰ类推荐，C级证据）；NOAC是首选的抗凝治疗方式（Ⅰ类）；VKA是NOAC的替代品，与场外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.0-3.0）（Ⅰ类）；对于适合新型口服抗凝药（NOAC）的PE患者，起始口服抗凝治疗推荐应用NOAC，包括阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班（Ⅰ类推荐）（表3）。对于急性栓塞合并抗凝禁忌证的患者，应考虑使用下腔静脉滤器（Ⅱa类推荐；C级证据）；但不推荐常规使用下腔静脉滤器（Ⅲ类推荐；A级证据）。

表3.新指南推荐疑似急性期肺栓塞患者的临床治疗

再灌注治疗

再灌注治疗是高危PE患者的主要治疗方法，“新指南”推荐，可选择溶栓、经皮导管介入以及外科手术进行治疗（表4）。溶栓常用药物有尿激酶或rt-PA，可恢复肺灌注，改善右心功能。溶栓联合抗凝，总有效率可达96.6%；最佳溶栓时机为发病48h之内，发病后6~14天溶栓仍可获益，但要警惕出血并发症。而经皮导管介入治疗适用于有溶栓禁忌证的患者，其中介入方法包括：经导管溶栓或者药物机械溶栓；猪尾导管或球囊导管进行血栓破碎；液压导管装置进行血栓流变溶解；抽吸导管进行血栓抽吸；血栓旋切等。

表4.新指南推荐高危肺栓塞患者的急性期治疗

急性期治疗策略还包括循环支持治疗、建立多学科肺栓塞团队。此外，针对PE治疗，预防复发也很重要，应根据高、中、低复发风险进行分类。

总 结

关于肺栓塞诊断方法，要趋于精准，影像学检查起到了很好的指导性作用。在新指南中，针对肺栓塞治疗，危险评估至关重要，其中右心功能评估地位突出；PE治疗策略也更加细化、完善，提高了NOAC在抗凝治疗中的作用。更重要的是，临床医师在诊疗PE的过程中应明确指征，规范长期管理流程才是长久之计。

文章来源

第十五届冰城心血管病学术会议

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本文内容为《门诊》杂志原创内容

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