各区医疗保障局、卫生健康委、民政局：

现将《上海市老年照护统一需求评估结果修正工作指引》印发给你们。请遵照执行。

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

上海市民政局

2022年8月29日

上海市老年照护统一需求评估结果修正

工作指引

近年来，根据《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》（沪医保规〔2022〕2号）的有关规定，各区积极采取有效措施，对评估结果与实际失能状况存在差异的个案，发现一例、修正一例，初步形成可复制、可推广的典型做法。为进一步提升本市老年照护统一需求评估规范化、精细化管理水平，结合各区探索实践经验，现就建立本市老年照护统一需求评估结果修正机制，提出如下工作指引：

一、主动发现渠道

在评估结果有效期内，各区医保、卫生健康、民政部门可按照各自职责，加强对评估结果的动态跟踪，并综合通过以下渠道，发现评估对象失能状况与评估结果存在较大差异或有明显变化（以下简称“评估结果差异”）等情况。

（一）定点护理服务机构在日常服务及护理访护中发现；

（二）长护险常规检查、专项检查，以及打击欺诈骗保专项整治行动等基金监管中发现；

（三）处理投诉举报中发现；

（四）街镇、社区、居（村）委等在日常管理中主动发现；

（五）医务人员为护理对象服务时或者社区养老顾问在社区服务时发现；

（六）评估机构和评估人员行业管理及质控检查中发现；

（七）经办机构定点护理服务机构协议化管理和考核中发现；

（八）利用区级医疗、养老等管理平台或“一网统管”等大数据分析发现；

（九）经授权的第三方机构，在开展评估及护理服务第三方调查中发现。

二、修正流程

（一）排摸确认

区医保部门可定期汇总评估结果差异情况，会同卫生健康、民政等部门及街镇分析研究，重点加强状态评估前的情况排摸，根据对象的失能现状、年龄、居住情况等，对评估结果差异人员名单进行综合评议确认。

（二）发起评估

对经排摸确认的评估对象，各区可组织安排进行状态评估，重新确定失能等级。

1.区医保部门根据人员名单，将《上海市老年照护统一需求状态评估告知书》交给为评估对象提供服务的定点护理服务机构。由定点护理服务机构转交评估对象，并由评估对象签字确认。

2.区医保中心在经办系统中，录入评估对象信息并发起状态评估。

（三）评估实施

定点评估机构收到评估信息后，应按照本市老年照护统一需求评估相关规范和流程，完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审等评估工作。

（四）评估公示和结果告知

1.状态评估结果应按照本市评估有关规定，在社区进行公示。

2.由定点评估机构在出具评估结果告知书后的5个工作日内，将结论告知评估对象。

3.评估对象对评估结果有异议的，可按本市评估有关规定提出复核申请。

（五）评估结果生效

定点护理服务机构应根据新的评估结果，规范提供服务；不符合长护险待遇享受条件的，终止服务。

（六）其他

定点评估机构在状态评估时，应同步采集评估视频影像资料，作为复核复查的依据。

对上述状态评估修正的情况，个人自负部分评估费用免于收取。

三、工作要求

（一）加强主动发现。各区要加强工作主动性，完善主动发现的渠道和机制。深化部门协同，加强前期排摸，通过主动发现、及时修正，客观反映老人的当前失能状况，提高评估结果精准性。

（二）加强主动关爱。各区要加强服务意识，主动关注失能老人的护理服务情况，对身体状况发生明显变化的，及时帮助老人开展状态评估，加强服务匹配和保障，进一步体现对失能老人的关心关爱。

（三）加强基层治理。各区可充分借助基层管理力量，积极发挥街镇、居（村）委，社区卫生服务中心或其他经授权的第三方机构作用，做好事先排摸工作。同时，加强政策宣传引导，主动化解评估结果修正中出现的问题，确保工作稳妥有序。

（四）加强机构主体责任。各定点护理服务机构要落实主体责任，在日常服务中、判断老人失能状况与评估结果存在较大差异等情况，应主动记录、及时提醒，并反馈区医保部门。对于未主动反馈，经管理部门发现老人失能等级偏差较多的定点护理服务机构，由区医保部门列为重点监管对象，并纳入对机构的相关考核评价。

本工作指引自2022年10月1日起施行。

附件：上海市老年照护统一需求状态评估告知书

附件

上海市老年照护统一需求状态评估告知书

状态评估对象姓名（身份证号）：

经了解，您目前的失能状态可能有所变化，与现有本市老年照护统一需求评估等级存在不符。为更好为您提供所需要的照护服务，根据《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》（沪医保规〔2022〕2号）的规定，区医保部门拟于   月   日至   月   日期间对您进行状态评估。

请通知您的代理人或监护人在场，如实提供个人信息，如有近三个月的病史资料（就医记录册）、住院或留观的出院小结等可事先准备，配合评估人员完成状态评估。

特此通知。

XX区医疗保障局

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