一月，护士长例会又召开了，这次跟以往有不同的是，要进行护理年度不良事件报告。

门急诊护士长李萍在认真听了主管护理不良管理管理的重症室护士长李娜的报告后，对照自己做好的护理年度不良事件报告，又看了其他护士长的N份年度护理不良事件报告，有了新的体会，在这些报告中，如果将问题一一汇总，可以发现如下问题：

1、2015及2016呈报例数缺少数据分析；

2、对重点问题没有深入分析；

3、督查记录缺失；

4、评价效果不明确，缺少数据支持，进一步改善空间没有提及；

5、流程及制度缺少统一规范；

6、需与其他部门联动改善的没有一个统一的主管部门文字反馈；

7.图表的运用未做到有的放矢；

有的护士长在1,2上做的比较好，但在3,4上做的比较差，有的在3,4做的比较好，在1,2上比较差，但共性存在的是5,6上的不完善。

那么，如何做好一份护理年度不良事件报告，真正促进全院医疗护理不良事件的改进呢？

在总结了自已二年来的经验，学习了别人的先进经验后，李萍给出了十六字要诀：

整体把握、重点专控、明确执行、确定方向。

流程上按PDCA进行总结，以十六字要诀作为暗线穿起流程。1.P总结剖析

查检表对2015及2016年护理不良事件进行整体总结对比。

柱状图对比总例变化

2016

2015及2016

饼状图比较护理不良事件分级比例变化

2015

提炼出重点事件，比如跌倒坠床、给药错误、仪器故障等。这里可用鱼骨图进行要因分析、柏拉图进行2016及2016年重点事件比较。

在一系列数据分析之后，得出如下结论：

1季度护理不良事件重视度不够

给药错误、仪器设备故障、抢救流程不规范、坠床占比77.78%。

Ⅱ级事件的发生在改进重点中：不良事件的改进是一个连续过程

2016年急诊科护理不良事件的类型与临床科室的相似点：用药、操作等

不同点：仪器设备、抢救流程、投诉等2.D计划措施

对6大急救技能进行分组考核，重点把关。

医护配合演练各种抢救流程。

重点督查输液卡签字落实情况。

落实喜炎平等药物冲管。

启动提高仪器设备管理安全性PDCA项目：

1、各种仪器规定到班次；

2、整理班一定试运行仪器，以确认仪器是否完好；

3、设立仪器设备交接登记本，以确立责任人是否落实；

4、与设备科联系，确保月检质量；3.c(督查)

具体见《护理质量分析评价本》上督查重点及评分情况。

拍张照片这里！4.A(效果及下一步改进方向)

改进效果：

2016年某科护理不良事件汇总查检表

从查检表可以看出，给药错误中医嘱错误导致的已改善，但由于核查失误导致增多，严格落实执行人签字制度后发生率下降。10月后未再出现。

仪器设备虽落实到人，但未建立起与之相对应的考核流程。

抢救流程已落实到应急演练的医护一体化培训中，虽已初步熟悉，但仍存在流程配合不默契，部分医生不按流程进行操作，护士急救技能配合不过关。需进一步增加培训频次及考核力度。

跌倒坠床在约束带改进后，11及12月未再出现，但仍须进一步考核约束依从性。

下一步改进空间：1、继续推行提高仪器设备管理安全性PDCA项目

2、优化应急演练中抢救流程中医护配合

3、新入职护士急救6大技能培训考核