1、 .七例给药错误不良事件根本原因（rca）分析2016 年 1 月至 6 月共上报护理不良事件共 33 例，其中给药相对不良事件共 7 例，占 21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对 7 例给药错误事件进行 rca 分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、rca 前的准备1、成立 rca 小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮2、问题定义：2016 年上半年 7 例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表 1）药品类型中药西药中药西药中药中药注射剂工作年资8 年3 年5 年5 年

2、14 年1 年2 年发生时段疾病诊断脑梗1234567内二内二36575745415232清醒清醒清醒清醒清醒清醒清醒外洗口服口服口服口服口服静脉n2n1n2n2n2n1n118：307：00眩晕内一咳嗽3-11-157：45内一眩晕宫腔镜术后二型糖尿病右眼葡萄膜炎15：3018：0015：30骨伤科1 个月2、事件过程资料（见表 2）发生经过序号放药位置 患者是否对 不良 患者是否固定 药物有疑问 反应 预后事件分级放给患者1234是是否是是是否是否否否否是否否是否是有否否是无无无无痊愈痊愈痊愈痊愈iii 级iii 级iii 级iii 级未发放是. .567是否是是否是否否否否是否否是否否无

3、无无痊愈痊愈痊愈iii 级iii 级iii 级未发放否3、给药事件相关因素资料人环料法1、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口1、护士无用二种以上有效识别方式123无无活动区域有限未遵守查对制度2、护士未能监督服药到口1、未遵守查对制度无固定放置区域1、护士未能掌握专科药物知识；4567无2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口1、护士无用二种以上有效识别方式2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无无1、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教3、新医嘱系统流程不顺畅三、资料分析对 7 例给药不良事件的：药品类型（图 1），给药途径进行分类（

4、图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图 4），该科室工作年资（图 5），发生时间段（图 6），发放患者错误（图 7）给予统计分析。. .图 1分析结果示：中药占 57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。图 2分析结果示：口服给药途径占 74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。图 3图 4. .图 5图 3、4、5 分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在 n1 级及 n2 级护士中。2、从中可见发生不良事件护士在该科室

5、工作年资在半年以上占 57.1%。我院正处在业务发展期，截止 6 月 21 日，上半年住院病人数达 5191 人，比去年同期增加 2032 人，增长 64.32%。今年 4 月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从 2016年 1 月至 6 月共新聘人员 48 人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看，1-5 年内的护士占 57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致

6、心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图 6发生在工作日 6 例，非工作日 1 例，其中：a 班 4，p 班 2 例，n 班 1 例。分析结果：不良事件主要发生在 a 班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。. .图 7分析结果：护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。五、从给药事件相关

7、因素得出归因分析1、未有效执行身份识别制度。2、查对制度落实不到位。3、未严格落实床位工作制。4、药袋包装欠规范，标识不明显。5、发放药物流程欠清晰六、制订整改措施及执行原因整改措施2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行未有效执行身份识别制度12016-7-30通，确保沟通的有效性。查对制度落实不到位2各护长2016-7-304、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀. .请患者或家属参与用药时的查对。1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性排班。2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，经常深入巡视病房。未严格落实床位工作制3各护长2016-7-

8、305、做好持续性的培训与教育，提高护士的专业能力。1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服药用明显标识区分。药袋包装欠规范，标识不明显待用完库存药袋后给予修改外用标识45护理部 缪燕灵2、完善药品发放登记本，对各类药品的发放进行交接签名。1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床发放药物流 位，制定科内转床流程并严格执行。住院各护长2016-7-30程欠清晰2、制定发放口服药流程，核对各项环节，严格落实并执 单元行流程，不流于形式。七、效果评价1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理 qq 群及白衣天使 qq 群，并督促各科室学习掌握各项核心制度，不定期查看，在护理操

9、作时均能严格落实核心制度。2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强调。3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有效的双向查对方法。八、附：改进项目1、科内转床流程科内转床流程序号1、与医师沟通，了解转床的目的。2、核对：姓名、现住床号及要转往新床号。1核对3、责任护士再次核对医嘱确认转床。4、电脑内更改床位，重新打印床头。. .1、评估：病人年龄、病情、意识、活动能力、伤口情况、管道情况等；病房是否宽敞；检查病床刹车、护栏性能。2、普通病人由责任护士负责转床，病情危重者须管床医生、护理组长协同责任护士一起转床。1

10、、评估：评估病人情况、环境、病床。2、告知病人、家属转床目的、程序。3、通知要转入床位的管床护。2评估1、危重患者应在转入的床位准备：药品及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心电监护仪等。中所需物品。2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气袋。2、病人准备：正确体位；检查并妥善固定管道、输液静脉通道、伤口敷料等；拉好护栏，保暖等3准备3、如有呕吐或吐血患者，给予头侧卧位，床头旁放置胶袋或其他容器备用，以防窒息。1、护士应站在患者头侧，以便观察病情变化；2、注意保暖及保护患者隐私。3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床单位安全情况等；协助患者取舒适体位，必要时测生命体征。一、病人转运：4、做好病人床边交

11、接。2、患者取舒适体位，整理用物；3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情况；5、转床后给病人进行新的责任护士及环境介绍。4实施6、转床患者的大小便杯、补液、治疗单、口服药单、检查单、检查预约单等执行单的更改方式用红笔醒目标注（ 1 床转15 床表示为“1 床15 床 ”）。7、患者化验单的条码由电脑班负责更改，原责任护士跟进。8、患者病历夹由电脑班负责更改，原责任护士跟进。9、旧床单元的终末消毒。2、发放药物流程发放口服药流程序号核对：床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间、首日次数等1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单1核对医嘱2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执行单签名. .电话通知

12、药房，描述清楚床号、姓名、药物名称、剂量等通知药房配药1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的 1、如相符，将口服西药放置口服药车内西药、煎好的中药送回科室，责任护士核对药 代煎中药书写床号、姓名放置在口服药品冰箱内，自煎中药放置在中药发放蓝中2、核对口服药执行单、药袋信息、药物名称、 2、如不相符，与药房沟通，退回药房外观、剂量是否相符1、推口服药车、携带口服药执行单、中药发放蓝至床旁1、如与患者信息不相符时，查找原因，给予更正2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的（如：安定、黛力新、艾司唑仑、多巴丝肼等），除向患者交代外，还要向家属告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间，并请家属监督服用药物4发放药物3、特殊药品，护士监督患者服药到口出现不良反应，通知主管医生，积极配合治疗，做好药物不良事件上报5. .