四联因素学

目前公认的龋病病因学说是四联因素学说主要包括细菌口腔环境宿主和时间其基本点为：致龋性食物(特别是蔗糖和精制碳水化合物)在糖紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上在这种由牙齿表面解剖结构和生化生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面而且可以 在适宜温度下有足够的时间在菌斑深层产酸侵蚀牙齿使之脱矿并进而破坏有机质产生龋洞

1.细菌

是龋病发生的必要条件一般认为致龋菌有两种类型一种是产酸菌属其中主要为变形链球菌放线菌属和乳杆菌可使碳水化合物分解产酸导致牙齿无机质脱矿;另一种是革兰氏阳性球菌可破坏有机质经过长期作用可使牙齿形成龋洞目前公认的主要致龋菌是变形链球菌其它还包括放线菌属乳杆菌等

细菌主要是借助菌斑粘附于牙面口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后一方面聚合产生高粘性葡聚糖形成菌斑基质另一方面产酸使牙齿脱矿菌斑的组成比较复杂除大量细菌外还有糖蛋白酶等物质

2.口腔环境

口腔是牙齿的外环境与龋病的发生密切相关其中起主导作用的主要是食物和涎液

(1)食物主要是碳水化合物既与菌斑基质的形成有关也是菌斑中细菌的主要能源细菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代谢产生酸并合成细胞外多糖和细胞内多糖所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长也有利于牙体硬组织的脱矿多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚并在外源性糖缺乏时提供能量来源因此碳水化合物是龋病发生的物质基础

(2)涎液在正常情况下涎液有以下几种作用：

机械清洗作用减少细菌的积聚

抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着

抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用

抗溶作用通过所含钙磷氟等增强牙齿抗酸能力减少溶解度

涎液的量和质发生变化时均可影响龋患率临床可见口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋;另一方面当涎液中乳酸量增加或重碳酸盐含量减少时也有利于龋的发生

3.宿主

牙齿是龋病过程中的靶器官牙齿的形态矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋而矿化程度较好组织内含氟量适当的牙抗龋力较强;另方面牙齿的结构与机体有密切关系尤其是在发育中不仅影响到牙齿的发育和结构而且对涎液的流量流速及其组成也有很大影响因而也是龋病发生中的重要环节

4.时间

龋病的发生有一个较长的过程从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年因此即使致龋细菌适宜的环境和易感宿主同时存在龋病也不会立即发生只有上述三个因素同时存在相当长的时间才可能产生龋坏所以时间因素在龋病发生中具有重要意义

龋病的危害性

(1)经常造成牙根尖等部位的炎症，严重时局部肿胀;如脓液和细菌被吸收，可引起败血症或菌血症。

(2)坏牙根不能咀嚼食物;加重胃肠道负担。

(3)对于老年人来说，严重龋坏可造成大部分牙齿缺失或全部缺失，加重了老年人的胃肠负担，不利于老年人的身体健康。

儿童龋齿的8大危害性

1.牙体缺损，涉及多个乳磨牙时可降低咀嚼功能。

2.龋洞内食物残渣滞留，细菌聚集，使口腔卫生恶化，影响恒牙发生龋患。

3.乳牙根尖周炎影响继承恒牙牙胚，造成其釉质发育障碍及正常萌出。

4.乳牙因龋早失，造成恒牙间隙缩小，因间隙不足发生位置异常。

5.乳牙龋坏破损的牙冠易损伤局部的口腔粘膜组织。

6.乳牙龋坏严重，造成咀嚼功能降低，影响儿童的营养摄入，对颌面 部和全身的生长发育造成影响。

7.乳牙龋病发展为根尖周病可作为病灶牙使机体的其他组织发生病灶感染。

8.影响美观和正确发音，还会给儿童心理造成一定影响。

流行病学

龋齿是小儿常见的多发病，乳牙患龋率高峰约在5岁左右，恒牙患龋率约在15岁左右。根据上海市1981年调查材料，在15059名幼儿圆儿童和中小学学生中乳牙患龋人数为8523人，乳牙患龋率为56.62%。4岁时患龋率达65.92%，9岁为83.57%。

据1983年北京地区对中小学生的调查，城郊区7岁儿童恒牙患龋率平均为48.88%，12岁为67.29%，17岁为73.61%。一般农村较城市人口恒牙患龋为低。资料表明城市人口恒牙患龋率平均为63.65%，平均龋牙数为1.67颗;农业人口患龋率为55.67%，平均龋牙数1.27颗。

我国幅员辽阔，各地条件有别，患龋情况也有差别。因此，防龋工作应从牙齿一萌出就开始。

临床表现

龋齿最容易发生在磨牙和双尖牙的咬面小窝、裂沟中，以及相邻牙齿的接触面。前者称为窝沟龋，后者称为邻面龋。儿童发生在牙颈部的龋齿极少，只在严重营养不良或某些全身性疾病使体质极度虚弱时才可见到。根据龋齿破坏的程度，临床可分为浅龋、中龋和深龋。

1.浅龋 龋蚀破坏只在釉质内，初期表现为釉质出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙。继而形成表面破坏。邻面龋开始发生在接触面下方，窝沟龋则多开始在沟内，早期都不容易看到。只有发生在窝沟口时才可以看到，但儿童牙齿窝沟口处又容易有食物的色素沉着，医师检查不仔细也会误诊或漏诊。浅龋没有自觉症状。

2.中龋 龋蚀已达到牙本质，形成牙本质浅层龋洞。病儿对冷水、冷气或甜、酸食物会感到牙齿酸痛，但刺激去掉以后，症状立即消失。这是在为牙本质对刺激感觉过敏的缘故。中龋及时得到治疗效果良好。

3.深龋 龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓。患儿对冷、热、酸、甜都有痛感，特别对热敏感，一败涂地去掉以后，疼痛仍持续一定时间才逐渐消失。这时多数需要作牙髓治疗以保存牙齿。

深龋未经治疗，则牙髓继发感染或牙髓坏死。细菌可以通过牙根达到根尖孔外，引起根尖周围炎症。可能形成病灶感染。牙冠若已大部破坏或只留残根时，应将其拔除。

预防

预防龋齿是一件非常重要的儿童保健工作，其基本原则是针对发病因素，采用相应措施。

茶水中含有丰富的氟和茶多酚成分具有明显的防龋齿的功效。因此，除养成喝茶的好习惯以外，最好还在饭后用茶水漱口以保护口腔卫生。另外，茶叶中的糖、果胶等成分与唾液在发生化学反应滋润了口腔的同时，还增强了口腔的自净能力。

1.减少或消除病原刺激物 减少或消除菌斑，改变口腔环境，创造清洁条件是防龋的重要环节，最实际有效的办法是刷牙和漱口。应该加强宣传教育，使儿童从小养成口腔卫生习惯，学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部细菌，减少菌斑形成。小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿。幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙。尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口。睡前刷牙更重要，因为夜间间隔时间长，细菌容易大量繁殖。要顺刷，即“上牙由上往下刷，下牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，还要注意刷后牙的咬面。这样就可把牙缝和各个牙面上的食物残渣刷洗干净，刷牙后要漱口。不要横刷，横刷容易损伤牙龈，也刷不净牙缝里的残渣。1975年卫生部、轻工业部和商业部曾共同召开全国牙刷会议，制订了“保健牙刷暂行规格”。1989年卫生部又召开了全国卫生标准技术委员会，由牙刷分会委员会对“暂行规格”。幼儿的牙刷标准毛束不超过两排，每排5～6束，毛质要软，小学生使用的牙刷毛不不超过三排，每排6～7束。又制定了中学生牙刷标准，以备成人牙刷作为参考。

应该注意儿童的饮食习惯，按时增加各种辅食，多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物，对牙面有摩擦洁净的作用，减少食物残屑堆积。硬质食物需要充分咀嚼，既增强牙周组织，又能摩擦牙齿咬面，可能使窝沟变浅，有利减少窝沟龋。

2.减少或控制饮食中的糖 我国是以谷类为主食的国家，控制饮食中的碳水化物防龋是有困难的。但近年来，糖制食品和各种饮料显著增多。应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯，睡前不吃糖，注意儿童三餐的质得。从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物。要尽可能吃些粗粮。要重视母乳喂养婴儿。近来国际上提倡控制饮食中的碳水化物、使用代糖(sugar substitute)来降低龋齿，这在我国当前是不实际的，也是不经济的。最近据报导美国常用的某种代糖(aspartame)含有毒性，已经引起国际上的注意。

3.增强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表面的结构，增强其抗龋性。近代被认为效果较好的方法有：自来水氟化(central water fluoridation)、学校饮水氟化(school water fluoridation)、牙面涂氟(topical fluoridization)、含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)、氟溶液漱口(fluorde mouthrinse)等方法。

4.多喝茶 茶中含有氟，氟离子与牙齿的钙质有很大的亲和力，能变成一种较为难溶于酸的“氟磷灰石”，就象给牙齿加上一个保护层，提高了牙齿防酸抗龋能力。

自来水氟化防龋是由供水中心自动加氟化钠，使水的含氟量调节到防龋的适宜浓度。这是当前效果最好的方法。对自来水氟化法在国际和国内都有相反的两种见解，因此，只有少数国家和地区采用。我国广州曾试行实验区自来水氟化观察多年，由于加氟量计算不当(采用了世界卫生组织推荐的参考量)，导致广州地区儿童发生氟斑牙，引起了家长的不满，现已停止全面加氟。

我国地处三个地带，高氟地区很多，各地区水源、气候、农作物等含氟量均有差别，饮食种类和习惯也不尽同，因此，儿童每日摄氟量均需周密计算准确，因此，在我国强调自来水加氟防龋是不现实的。

总之，氟防龋方法在高氟区均不能使用，有氟斑牙的儿童也不应使用。

饮水氟化法是在托儿所、幼儿园、小学和中学的公共饮水中加入氟化钠，提高水的含氟量的防龋适宜浓度，由于这些儿童在园或在校时间的饮水量小，但加氟量要计算准确。

上述两种方法对发育期尚未萌出牙和已萌出的牙都有作用。

氟溶液漱口法适用于幼儿园和中、小学校。在有医务人员或老师监督下，推荐使用0.2%中性氟化钠水溶液漱口，每周或每2周1次，含漱1分钟，不得吞咽。是较为可行的方法。

含氟牙膏刷牙法，一般浓度不超过0.4%氟化钠，儿童每天早、晚各刷牙1次，有一定降低龋齿的效果，较易推广，也是目前国际上公认的最佳辅助方法。

任何氟化防龋方法，都只能用于水源无氟或低氟区。高氟区不能使用。

总之，龋齿发病因素是复杂的，当前还没有一种能够预防新龋发生的最有效的单一方法。因此，预防龋齿要防治结合，既控制新龋发生，又要早发现、早治疗。有领导、有组织地开展口腔保健工作，定期在托儿所、幼儿园、小学和初中进行积极预防和早期治疗。同时加强妇幼保健和营养卫生工作，保证身体和牙齿的健康，可以降低龋齿的发病率。