Hey guys，前额的水平额纹是由额肌形成的。由于经常使用肉毒毒素（BoNT）矫正前额水平皱纹，因此出现了眼睑肿胀、上睑下垂和武士眉等不良反应。额肌的宽度因个体而异。当肉毒毒素在额肌中分布不足时，武士眉可能会产生不良影响。因此，剂量应该根据一个人的肌肉解剖结构进行调整，以避免这种可能导致愤怒外表的严重不良影响。作为治疗眼睑肿胀和上睑下垂患者前额水平皱纹的一种方法，应给予较低剂量的肉毒毒素以保持额肌的功能。

本研究旨在为额肌注射肉毒毒素提供有效、安全的注射点和技术。

解剖学

枕额肌很大，宽阔的肌肉位于前额和枕部下方。该肌肉分为前额区域的额肌腹和枕部区域的枕部腹。临床上，枕额肌的额腹被定义为额肌。它起源于帽状腱膜；与邻近的肌肉融合，如皱眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌；并插入额骨的眉骨弓上方的皮肤中。肌肉两侧呈矩形，两侧对称，从神经膜向下延伸。额肌平均位于皮肤下方3-5毫米处，在眉弓上方的平均距离为3.5毫米。肌腹分为两个呈V形的肌腹，其上内侧部分由筋膜而非肌纤维组成。

图1

额肌的外侧边界通常被描述为向上行进。在Lee等人的一项研究中，在大多数情况下，发现额肌的外侧边界覆盖了上颞线，这与目前关于额肌外侧边界在上颞线上方的描述相矛盾（图1）。

此外，据报道，额肌的厚度在横向上逐渐减小，从瞳孔中点的垂直线与穿过墙面和眉间中点的水平线之间的交叉点处的1.80mm到外眼角的垂直线和穿过墙面和眼间中点的横向线之间的相交点处的1.61mm，从眼眶外侧边缘的垂直线和穿过墙面和眉间中点的水平线之间的交叉点处为0.11 mm（图2）。

图2

注射技术

前额是一个异常薄的解剖区域，皮肤到骨膜的厚度平均为0.5 cm。因此，最小肉毒毒素注入可以容易地分布到所有层。皮下注射可以传播肉毒毒素，并产生与肌腹靶向注射相同的效果。因此，在真皮中仔细注射，包括形成丘疹、皮肤鼓起肉毒毒素，可以减少并发症。另外一个需要考虑的因素是额肌外侧边界的位置。额肌位于颞上线外侧1厘米处，与颞浅筋膜相连。2008年，女性前额水平纹的推荐剂量为6-15U。考虑到保持最自然面部表情的愿望，女性的合适剂量为4-6 U。

从解剖学角度来看，由于男性的肌肉往往比女性更发达，建议男性使用最多6-8 U的肉毒毒素。稀释率为100 U，混合4 ml生理盐水。准确测量患者前额的宽度是至关重要的。当评估具有典型前额宽度（从眉弓顶点到发际线小于6厘米）的患者时，两条假想的水平线将前额高度分为三部分。接下来，画出两条瞳孔中线作为假想垂直线，以及另外两条穿过内眼角和外眼角的假想垂直线。使用六条垂直和两条水平假想线，将创建12个不同的交点。建议在12个点位中的6个点位注射，以减轻疼痛和不良反应，假设肉毒毒素从每个注射部位扩散几厘米。由于肉毒毒素从注射点扩散超过1厘米，因此在至少6个点（内、外角的下点和瞳孔中线的上点）注射，每个穴位注射1 U 肉毒毒素，总计6 U（图3）。

图3

Sihler的方法已在许多研究中用于观察微小的运动神经分布。通常，肉毒毒素作用于神经肌肉接头。面神经的颞支在上眼睑上方向内侧移动，并分布在上眼睑外侧的肌肉中。Sihler的图像显示了凹陷的V形，并且没有神经分布（图4）。

讨论

Seo和Kim之前的文献建议，用14-21点注射6-9 U肉毒毒素，将药物密集注射到额肌中。然而，多次注射会给患者带来疼痛，也会注射到筋膜组织而不是肌肉腹部。在Carruthers等人的建议中，根据解剖和美学评估，4至8个注射点，范围为10-30 U。

图4

当患者仅将肉毒毒素注射到额肌的内侧部分时，额肌的外侧部分激活，眉毛的外侧部分向上移动，引起武士眉。同样，上睑下垂患者可能会出现前额水平纹，因为额肌用于抬高上眼睑。出现眼睑肿胀、上睑下垂和老年的患者应接受皮内注射或3-U剂量。这项研究的局限性在于大量的临床数据尚未获得批准。这项研究对已发表的额肌解剖学研究进行了广泛的分析，为矫正额纹提供了解剖学建议。

参考文献

1. Yi KH, Lee JH, Seo KK, Kim HJ. Anatomical proposal for botulinum neurotoxin injection for horizontal forehead lines. Plast Reconstr Surg. 2023 Mar 27. doi: 10.1097/PRS.0000000000010469. Epub ahead of print. PMID: 36988646.