据2015年世界糖尿病大会报告，目前全球共有4.15亿成年人患有糖尿病，预计到2040年或达6.42亿，其中我国糖尿病患者已超1亿[1]。国内外研究证实，对患者开展积极有效的治疗和管理是降低糖尿病发病率、致残率和病死率的重要手段[2-3]。

我国糖尿病患者在住院期间能够得到专业治疗和照护，出院后多由社区卫生服务机构参与管理。糖尿病社区管理模式复杂多样，在实施过程中均表现出糖尿病患者的自我管理能力不足；社区卫生服务机构的管理水平普遍偏低；社会支持无法满足患者的心理需求[4]。因此，提升糖尿病患者的自我管理尤为重要。

付阿丹等参考王臻璇等[5]编制的糖尿病自我管理行为量表提出糖尿病自我管理的四种行为，分别为:

遵医嘱用药，

血糖监测，

规律锻炼，

饮食控制并进行动态追踪。

同时研究表明初次确诊为2型糖尿病患者出院后前3个月为自我管理行为的可塑期，对疾病控制和后期健康行为的管理有重要的促进作用[6]。

具体方法如下：

1、调查：由经过培训合格的人员进行调查，每月一次。调查内容为遵医嘱用药（3项），血糖监测（4项），规律锻炼（4项），饮食控制（6项），4个维度共17个条目。从“完全没有做到”到“完全做到”采用Likert5级评分，分值越高说明自我管理能力越好。

2、统计：将调查结果进行统计学分析。

3、结果与对策：调查显示糖尿病患者对规律锻炼和饮食控制管理较好，在血糖监测和遵医用药方面随着出院时间的延长行为管理不太理想。

根据以上结果制定对策如下：

3.1原因分析：

（1）遵医用药：服药时间长，需终身服药；药物种类繁多，服药时间及注意事项复杂而出现错服、漏服、停服等现象；

（2）血糖监测：费用较高、针扎疼痛而出现拒绝监测的现象，除非出现身体不适。

3.2措施：

（1）建立具体行为：对于以上管理不太理想的行为，不再只呈明服药的利弊（预防心血管疾病、防止低血糖昏迷、酮症酸中毒等），而是给予具体的行为指导：给患者把药分成小包，注明服用时间，每天检测血糖并记录，采用多种形式的随访，如上门、电话、微信等。并及时给予正向反馈。

（2）加强健康教育：定期进行患者和家属的集体活动，如健康讲座、集体咨询、示范教育、视频授课、手机APP等，提高个人糖尿病自我管理能力，并获得家属和病友之间的支持。对每月持续调查结果有改善的患者及家庭给予精神奖励，如：示范家庭、微信群表扬、晋升为小组长等。

1、调查：由经过培训合格的人员进行调查，每月一次。调查内容为遵医嘱用药（3项），血糖监测（4项），规律锻炼（4项），饮食控制（6项），4个维度共17个条目。从“完全没有做到”到“完全做到”采用Likert5级评分，分值越高说明自我管理能力越好。

2、统计：将调查结果进行统计学分析。

3、结果与对策：调查显示糖尿病患者对规律锻炼和饮食控制管理较好，在血糖监测和遵医用药方面随着出院时间的延长行为管理不太理想。

根据以上结果制定对策如下：

3.1原因分析：

（1）遵医用药：服药时间长，需终身服药；药物种类繁多，服药时间及注意事项复杂而出现错服、漏服、停服等现象；

（2）血糖监测：费用较高、针扎疼痛而出现拒绝监测的现象，除非出现身体不适。

3.2措施：

（1）建立具体行为：对于以上管理不太理想的行为，不再只呈明服药的利弊（预防心血管疾病、防止低血糖昏迷、酮症酸中毒等），而是给予具体的行为指导：给患者把药分成小包，注明服用时间，每天检测血糖并记录，采用多种形式的随访，如上门、电话、微信等。并及时给予正向反馈。

（2）加强健康教育：定期进行患者和家属的集体活动，如健康讲座、集体咨询、示范教育、视频授课、手机APP等，提高个人糖尿病自我管理能力，并获得家属和病友之间的支持。对每月持续调查结果有改善的患者及家庭给予精神奖励，如：示范家庭、微信群表扬、晋升为小组长等。

糖尿病社区管理是顺应时代发展的需求，其优点与问题并存，如何结合我国国情探索出科学、有效、可行的管理模式仍需要深入研究，提高糖尿病患者的自我管理能力也需要患者、家庭、社区、医院的共同参与，充分利用各种资源，促进糖尿病社区管理事业的发展。

（编者：范汉霞）

参考文献

[1] 中国慢病管理网，2016，糖尿病APP或洗牌[EB/OL].(2016-02-03)[2016-02-22]. http://www.ncd.org.cn/Article/index/id/5264.

[2] Xu Y,Wang L,He J,et al .Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J].JAMA,,2013,310(9):948-959.

[3] Nathan D M.The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30years:overview[J].Diabetes Care,2014,37(1):9-16.

[4] 姬书瑶，曾慧，王红红，等.糖尿病社区管理模式的研究进展[J].护理学杂志，2017,32（5）：101-104.

[5] 王臻璇，王瑞霞，林秋菊.门诊诊断初期非胰岛素依赖型糖尿病患者的自我照顾行为及其相关因素之探讨[J].护理杂志（台湾），1998,45（2）：60-73.

[6] 付阿丹，张娟，王莉，等。初诊2型糖尿病患者出院6个月内自我管理行为的纵向调查[J].护理学杂志，2016,31（15）:83-93.返回搜狐，查看更多

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