体格检查流程 |
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体格检查是临床医师最重要的操作技能，也最具有挑战性。好的临床检查不需要全面、昂贵的仪器检查，就能在问题严重前发现细小的异常，并确定机能障碍的主要器官。 1、特征描述/病史 特征描述 1）完成对动物的描述 2）种类、品种、年龄、性别、繁殖情况、其他区别特征 3）仔细检查顾客提供的信息（性别、年龄等） 4）在后续的检查和诊断时，参考这些动物信息。 病史（Hx） 1）包括品种、来源，前任主人、现在的环境、饮食、过去的用药史、生育史、免疫情况以及现在使用的药物 2）主要的/当前的症状描述和发病史 2、整体外观/初始观察（GA） 1）整体外观 先远后近——在触摸动物前先远观，再慢慢接近 对称观察——注意任何不对称；注意任何大小差异或四肢形态 2）体况/营养状况 用标准9级评分评定合适的体况分数（BCS=1-9）：体况评分 整体上，如果肋骨清晰可见那么动物为过瘦，如果很容易摸到但感觉不到脂肪层则为正常，如果一点儿也摸不到则为肥胖 3）心理状态/意识水平——注意力/对环境的反应警觉和反应-抑郁-失控性的应激过度-麻痹-昏迷 例如：正常健康动物的心理状态是高兴的、警觉的和敏感。一只健康的小狗可以描述为“好动、爱玩”，而一只生病的小狗则是“比较抑郁、不活跃” 4）姿势和步态——观察动物行走注意跛行、不协调或不稳以及异常的肢势 5）水合状态用体重的百分比表示（0-15%） 皮肤弹性的丧失（皮肤肿胀）是脱水的第一征兆。检查上眼睑皮肤和颈部褶皱 有的动物脱水情况难以看见。衰弱动物的皮肤可能更加“褶皱”，但某些品种（例如巴吉度猎犬和中国沙皮犬）本身就有皱褶。肥胖动物即使脱水也可能没有皮肤褶皱。 3、主要表现 1）体重 2）体温：用直肠体温计正常值：100.5-102.5℉（38.1-39.1℃）。 检查腹泻、寄生虫或其他在直肠区域的异常症状。 若体温低于99℉（37.2℃）或105℉（40.5℃）应立即处理。 体温在103-104.5℉（39.4-40.3℃），激动/过度兴奋，无其他感染/疾病的动物，看情况可以进行手术，休息一段时间后要再次测体温。如果低于103℉（39.4℃），可以手术。 多数动物会抵制测体温。再次测体温前完成余下的检查以避免刺激动物，使检查更难进行。 不要和攻击性的动物对抗来测体温。若难以测体温，寻求其他方法。 3）心率/脉搏 正常值：犬80-160bpm；猫110-200bpm 在股动脉测脉搏 评估脉搏、长短和质量（例如强、弱、微弱、受限） 4）呼吸及其特征 正常值：犬15-30bpm；猫20-40bpm 目视或听诊测呼吸。数吸入或呼出的次数。 5）灌流指示 粘膜颜色（MM）——提示血液流到外周组织的情况。 应注意任何粘膜颜色的异常毛细血管充盈时间（CRT） 按压粘膜某区域。按压的时候牙龈会变白，停止按压又变粉红。 正常：＜2秒 CRT延长（＞2秒）可能暗示因寒冷、休克、心血管疾病、贫血或其他原因导致的循环障碍。 4、系统性或从头到脚检查 1）头部和颈部 比较面部和头两侧的对称性 评估眼睛的大小、位置、分泌物——眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、角膜、晶状体 注意分泌物、炎症、发红、瞳孔大小不等/异常、角膜混浊、斜视 评估鼻子和鼻孔的对称性、构造和分泌物 分泌物分类：（严重、化脓、出血、粘液或粘液脓性） 检查口腔——唇部、粘膜、牙齿、硬软颚、舌头、咽部、扁桃体 评估耳朵的形态和位置，耳廓的厚度和展性，以及耳道的清洁度 触诊颌下淋巴结 触诊唾液腺（通常能摸到），咽部和胸腺（一般摸不到） 触诊气管——注意咳嗽、肿胀 2）躯干和肢体检查身体对称性、质感、压痛等 触诊每一肢和关节：注意角度、畸形、肿胀、出血、骨骼突出、明显骨折或关节脱位、运动范围、萎缩、突起、捻发音等 评估所有肢体负重和不负重的位置 注意脚、指甲或蹄的状态 评估肌肉数量和品质 检查皮肤和被毛的脱毛情况、数量、寄生虫、干燥程度、皮脂、铺垫等 包括鉴别体外寄生虫（跳蚤、蜱、虱子） 触诊骨盆区检查构造和对称性 触诊脊柱来评估偏斜和疼痛 触诊外周淋巴结：颌下、肩前、膝下、腹股沟和腘淋巴结 正常淋巴结应为坚固易移动的。增大或不对称的淋巴结可能表明局部或全身性感染、过敏或瘤性疾病 通常能摸到的：颌下、肩前、腘、腹股沟（小动物和超重动物难以定位肩前和腹股沟淋巴结）。不常摸得到的：腋窝淋巴结 3）胸部观察并触诊胸部的构成、对称性、质感等。 4）心脏听诊（CV） 5）听诊呼吸（RESP）不用听诊器，看嘴巴和鼻孔来听呼吸，然后至少听4个胸腔的不同区域，包括左右腹部肺区和左右背部肺区 呼吸频率（RR）——目视或听诊来数每分钟的呼吸次数 深度/用力——观察胸腔运动的程度（正常、浅、深） 特征——注意吸气和呼气的声音和任何困难 6）腹部（ABD）检查膨胀、畸形、移位、对称性和碰伤 腹部听诊检查肠道运动过度或运动不足 腹部触诊：使用1或2只手，从脊柱开始触摸，移向腹侧，让腹腔内脏从指尖滑过。在整个腹部反复进行，注意器官大小与部位，是否存在液体、气体、胎儿、团块或粪便。注意腹部任何疼痛或反射。 主要的鉴别： 颅侧腹部——胃、肝、脾、胰腺区、小肠 中腹部——脾、肾、小肠 尾侧腹部——膀胱、前列腺、子宫、结肠、小肠注意特殊的器官 胃：如果动物最近有进食，可在肋骨后方至中腹部触摸到 肝：正常的边缘锐利并且界限明显（多数病患摸不到） 小肠：质感、异物、触痛 肾：右侧的比左侧的靠前（犬一般摸不到） 膀胱：犬的呈梨形，猫的为球形 7）外生殖器和会阴确定性别和繁殖情况——不要认为顾客已经提供了精确的信息 检查会阴部的毛团、疝、粪便、团块以及排泄物的迹象 对于犬——触诊紧实的或化脓性的肛门腺 雄性 检查包皮和阴茎，注意任何排泄物、炎症、肿瘤 暴露阴茎并寻找肿块和外伤的迹象，留心任何颜色异常 如果未去势——检查两侧睾丸的对称性、大小、位置（均已下降）以及构造雌性 通过触诊和视诊评估乳腺的肿瘤、囊肿、肿胀、发热或排泄物 检查阴门大小、炎症、排泄物（血液、脓）、息肉、肿瘤或结构缺陷 5、综述/记录结果在检查结束后，回顾检查结果，确保没有任何遗漏，保证所有的临床发现均已准确记录。 使用描述性的、真实的语言记录检查结果，不做推测。 6、ASA评分体格检查结束后，根据结果确定动物合适的ASA评分，为后续的诊断治疗提供参考。 ASA体格状态分级 体格状态 举例 I 健康动物，择期手术 卵巢子宫摘除术、去势 II 轻度全身性或局部疾病 皮肤肿瘤 III 严重但非无功能的全身性疾病 发热、脱水、贫血 IV 生命威胁性全身性疾病 尿毒症、败血型休克、心脏失代偿 V 濒死期；不管怎样干预都可能死亡 多器官衰竭、严重创伤 E 急救 |
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