┃来源：中国社科院公共政策中心  昝馨

新医改进入第12年。2019年，卫生总费用达到GDP的6.6%，换句话说，国家每创造15块钱的财富，就有1块钱用于卫生。在新医改启动的2009年，21块钱新增国家财富里，才有1块钱用于卫生。

卫生费用快速增长的同时，一系列改革措施被提出。医药价格改革，公立医院法人治理，医生自由执业……然而，已经被大家遗忘的是，在1980年代的经济改革浪潮中，这些举措也曾以相同或不同的面貌出现，最终归于沉寂。

以史为鉴，可以知兴替。今日推文，接着上期回顾30多年前公立医院曾经走过的路。

01

公立医院的双轨制改革

①价格改革

1980年代的经济体制改革中，围绕价格改革的争论始终是一个热点。当时面临的问题是，有的领域定价偏低，造成企业亏损；有的领域优质不优价，使得价格丧失作为市场信号的重要功能。对价格的调整改革成为中央层面认为的一大难点——没有市场的情况下，如何计划出“合理的”、适于市场健康发展的价格？

尽管医疗系统当时并不在价格改革讨论的主要领域内，但这些问题对于医疗服务同样存在。1981年，卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》，后经国务院批转。这份《报告》提出，由于此前将医院作为“社会主义福利事业”，三次大幅度降低医疗收费标准，同时国家又没有给予相应补偿，造成医院长期大量赔本，建议实行价格改革，对公费医疗和劳保医疗实行按不包括工资的成本收费，增加的开支由地方财政和企业单位负担；对城镇居民和农民的收费标准可以保持不变。

这打开了医疗服务调价的窗口。所谓“不包括工资的成本”本身缺乏清晰的核算标准。既有的固定资产投入下，医院服务量越大、业务收入越多，则相应的成本率越低，在静态测算基础上对医疗服务进行计划式调价，显然不可能“调得准”。这份报告更大的意义在于，第一，在官方层面允许了医疗服务价格的上调；第二，采用调整价格而非直接加大财政投入的方式，意味医院经济激励方式的改变，鼓励医院“多劳多得”“优劳优得”。第三，地方财力紧张的时期，并没有余力过多增加公费医疗和劳保医疗的支出，价格上调会倒逼公费医疗和劳保医疗控费，减少浪费。

北京等地方财力相对较强的地区最早开展了“两种收费”的试点。1982年5月起，北京市东城区辖区内医疗单位开始试行“两种收费”，医院收入增加、服务态度改善，“两月来基本上未发生吵骂现象”；企业也加强了对转诊病人的管理，力争常见病、多发病不出厂、不转院。由于控费措施的加强，同仁医院138个合同单位中，有73个单位在提价后还减少了医疗开支。

一些发达国家后来实行的医保付费办法，如按人头包干付费等，在当时为了控费都有试行。1982年10月，北京医学院第一附属医院作为试点改革，西城区卫生局将公费医疗经费按每人每月3.25元拨给医院统一管理，结余部分归医院和单位。医院和合同单位之间有全包、半包和医院代管三种管理办法，其中全包指医院按每人每月3元拨给合同单位，职工医疗费从包干经费中列支，单位自负盈亏；半包指医院按每人每月2.75元拨给单位，个人医疗费开支全年累计超过500元以上时，超过部分由医院负责报销；医院代管指医院负责管理，但拨少量经费给合同单位，作为医药补助费，用于小伤小病治疗。为了提高个人的控费意识，西城区还对职工个人实行了费用包干，每人拨给门诊费补助1元，看病时药费自付20%，结余归己。改革后医院门诊人次显著减少，医药费开支明显下降，试点后3月比试点前三月每人每月医药费下降了32.6%（3.16元）。

不过，绝大多数地区对调价还是相对谨慎。在这个时期，对于公立医院“福利性”的争议已经开始出现，一部分人认为，福利性下医院必须低价，亏损应由国家补偿而非向患者提高收费；也有人认为，国家财力不足的情况下，“按不含工资的成本收费”与医院福利性并无矛盾。两方观点在1980年代的卫生系统报刊上多次争锋。

卫生部不得不反复强调这一改革的合理性及必要性。1982年8月，卫生部长崔月犁在医院按成本收费试点工作座谈会上指出，由于医疗机构人员增加、物价上涨，财政不可能全部补偿，另外，财政补助里也有大量的浪费，如1970年到1980年，全国新增的134万卫生技术人员中，大约80万没受过正规专业训练，“起作用很小，开工资不少”，再加上对公社卫生院60%工资的补助，“卫生事业费大部分都吃掉了”；而按成本收费“符合党在经济上讲求效益的方针”，希望到会的十个省市能够在一年内基本解决，其他省、自治区在两年内解决。1982年11月，卫生部再度联合财政部，向国务院上报《关于医院实行按成本收费试点情况和今后意见的请示报告》，提出按成本收费使劳保医疗、公费医疗加强了管理，比单纯由财政补贴，比继续吃“大锅饭”的办法好，希望各地积极试点后推广实行。

1985年，卫生部上报国务院的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》再次提出，“对现行不合理的收费制度要逐步进行改革”。1985年7月，卫生部、财政部、国家物价局组成联合调查组，赴吉林、山东、甘肃对医院医疗成本和收费情况进行调查，调查结果是，价格调整仍不到位，医院入不敷出，需要靠药品经营和少数检查治疗项目来抵补一部分收不抵支的差额。调查的医院中，省级医院1984年平均每院亏损11%，地市级医院平均亏损11%，县级医院平均亏损5%，乡镇卫生院平均亏损13%。财政决算资料显示，1984年全国各级医疗机构实际收入与成本相抵后，入不敷出的差额达9.5亿元，“如不解决，医院难以做到维持简单再生产”。

这份调查报告反映了当时医疗服务的调价困境。根据这次调查，造成医院仍然入不敷出的原因，有医疗成本上涨，也有医疗收费不合理。医疗成本中，人力成本是主要的增长因素。根据财政部决算资料和全国医疗机构财务决算，医院人均基本工资按国家工资政策，由1979年的543元提高到1984年的627元，增加15.5%，补助工资、福利费增长远超于此，分别增加274%和82%，总体达到基本工资的76.1%。虽然财政拨款已经达到基本工资的128%，但基本工资之外的人员经费繁重，成为成本提高、收不抵支的重要原因之一。此外，受经济改革带来的物价上升影响，医院医用商品、物资等大幅涨价，还存在各种严重的摊派现象，都增加了医院成本。

在医疗收费方面，调查组认为，收费标准没有体现“优质优价”原则，不同条件的医院没有“适当拉开档次”，造成大医院“吃不了”，小医院“吃不饱”；地区之间差异大，既有执行60年代的收费标准，如多数省市的挂号费，又有“两种收费”办法的执行，但也仅为成本的50%到70%；收费标准由省级物价、卫生部门统一定价，难以根据客观情况变化灵活调整；另外，存在滥收费、不合理用药、做不必要检查等现象。

不过，调查组没有回应医院成本上升的合理性评估问题，特别是医院人力成本的上升。在医院基本工资之外的薪资上涨是否合理？医院又能否以此作为成本上涨的理由？假定基本工资之外的医院涨薪行为并不合理，则医疗服务也难以据此调价，因为很可能出现医院一味涨薪，并向政府不断提出医疗服务提价或财政加大投入的诉求。由于医疗服务以及医生人力成本定价机制一直不明确，同时也没有形成开放性市场提供一个可据以定价的标杆，这种所谓“成本”、“定价”及“补偿”之间的矛盾，一直到三十年后的当下都是公立医院乃至国有企业改革的焦点所在。

②双轨制的人力资源配置

医疗领域的人力资源配置，同样呈现出双轨制的改革思路，并间接作用于价格改革中。早在1983年，卫生部部长崔月犁就在系统会议中指出，可以比照教育部门允许教师到校外任教，允许医务人员在完成定额工作量的前提下或利用业余时间，到附近农村、街道医院、门诊部或卫生学校兼职并获得一定报酬。1985年，卫生部将这一意见写入了递交国务院的报告，鼓励在职人员应聘到其他基层机构兼职；允许医生在完成定额工作量的前提下，利用业余时间看病或从事其他相关工作。业余服务收入归个人，使用公家设备的实行收入分成。

这为医生撕开了院外执业、自主定价的口子。实践中，医生作为“单位人”很难真正争取到这种自由，因为这意味与单位之间的利益冲突。在单位看来，这会带走原本属于医院的业务收入，而医生作为单位职工个人收入增加的同时，医院还要按国家政策对其发放薪酬，医院减收不减支，当然会坚决反对。

1986年9月，卫生部、财政部、劳动人事部印发《关于业余医疗卫生服务收入提成的暂行规定》，医生业余服务的范围改由“单位统一组织”，收入由单位统一分配。用于个人奖励的部分可按业余医疗卫生服务收入（不含药品收入）的5%到10%提取，作为奖励基金。参加业余医疗卫生服务的个人每月所得最多不超过六十元，以避免拉开职工间收入差距。北京市儿童医院内科、外科和友谊医院儿科自1986年6月，先后试行加班门诊，提高挂号收费，允许医务人员提取30%到40%的加班费。不过，为了防止出现医生抢着加班的情况，医院特别规定，每个医生一个月加班不能多于四次，一个月加班收入不能超过30元。

1988年，卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局下发《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，再次鼓励医疗卫生人员在单位组织下开展业余服务，不过，要在“保质保量完成承包任务，确保医疗卫生服务质量，坚持把社会效益放在首位的前提下”。此后逐渐暴露的问题是，医院与医生在业余服务的提供与奖金分配上形成了共谋，而政府部门很难考核医院对正常业务收入和业余收入的划分是否属实。江西卫生部门人士即反映，由于业余服务提取的奖金不计入奖金限额，一些机构将正常业务划归业余收入，或直接在单位业务收入中定百分比，切一块作为“业余服务收入”，还有一些医院职工，白天上班，晚上开诊，“利用职权将正常业务拉入业余去做”，有的“权威”利用正常上班时间去外地搞“业余”。

这正是当时价格双轨制遭到一部分经济学者反对的理由——双重价格必然带来交易的紊乱，使企业核算复杂化、造成企业管理的混乱等。卫生部对此的政策性回应，是在1989年4月发布《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》中再次收紧了对医务人员的制约。这份《规定》指出，医务人员的业余服务，原则上由本单位统一组织，在单位内安排进行，少数到外单位开展业余服务的，必须经本单位批准。一般每人每周累计从事业余服务的时间，不得超过一个工作日。

公立机构在医院内部开展业余服务的热情仍然高涨，并且得到卫生部的明确支持。1989年6月，卫生部政策法规司傅兴治公开发文指出，医务人员开展业余服务和兼职活动既能满足患者就医需要，也能在单位内部改善医务人员待遇，“只要加强管理，安排得当，它的消极因素是可以控制到最低限度的”。

在这个时期，业余服务获得的制度认可，主要源自于在对既有体制丝毫不改的情况下，增加了单位及单位职工的收入。如前述1989年对43所医院的调查中，医院开展业余服务收入，在1988年、1989年达到业务收入14%、12%，即被卫生部作为改革成效汇报。和国有企业改革一样，业余服务成为既得利益群体内部提高效率的一种帕累托改进，但这也带来公立医院与同时期刚刚起步的非公立医院间，更高程度的竞争不公平。

03

社会办医：有限竞争的出现

最初的社会办医起步于个体诊所。1981年6月十一届六中全会承认个体经济合法性后，卫生部于9月印发经国务院批准的《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，提出允许医生个体开业，可以解决“社会上的医生”就业问题，有利于安定团结，同时也可以满足某些就诊病人的需要。三种情况被列为允许申请开业：一是过去有开业执照，现在没有工作的医生；二是因各种原因没有成为国家或集体医疗机构职工的医生；三是国家或集体医疗机构已退休的医生。国家或集体办医疗机构在职医务人员、“国家培养的医务人员”不服从分配者及农村赤脚医生明确不得申请开业。三种允许开业的情况中，退休人员个体开业最容易受到患者的信任与欢迎。国家与集体医院本身已吸纳了绝大多数城镇地区的医生，被“剩下”的医生很难证明自己的临床水平。但是，也是这类最容易打开医疗服务市场的退休职工，在政策推行伊始就遭到诸多争议。

卫生部在9月印发的《报告》里已指出这个问题：“有的同志认为，如允许退休医生开业，这些人既领了退休金，又从开业行医中得到收入，这样会对在职的医生有影响。”对此提出的官方意见是，退休金是退休医生过去长期从事医务劳动对社会所作贡献的应得补偿报酬，而开业行医收入是他们重新付出劳动所得的报酬，应该允许开业行医，继续为人民服务。

实际执行中，这一方案仍然遭到地方卫生部门和医院的强烈抵制，一方面，退休职工在外执业后与医院形成潜在竞争关系、利益冲突，另一方面，也因为“职工间不应收入差距过大”的观念深入人心。如乌鲁木齐出现退休职工受聘于药店坐堂后，不能享受原退休待遇，新疆医学院一位学者认为，职工受聘签订合同时应征得原单位同意，并在合同规定的个人收入中提取一定比例交原单位作为管理费用，受聘者所得的月收入和退休金加起来不得超过在职月工资的一倍。

1983年卫生部部长崔月犁公开支持在职医务人员兼职后，一些在职医生开始在外兼职，特别是当时很多集体所有制医疗机构已经开始承包制等多种改革形式，存在“挖”国有医院医生兼职的激励。对此，很多地方卫生部门和医院都推行了对院外收入提成或抑制院外开业的管理办法，如遂宁市卫生局规定，医院允许单科医生在院外行医，每月需向医院交定额公积金；对退休回家的医生，允许开业，适当确定业务收入指标，每月上交医院，超额者提奖；完不成者实行退休金浮动。

多种形式办医在这个时期开始发展。与民营企业发展对国有企业形成冲击相似，社会办医在发展初期就在医疗资源相对短缺、同时对民营经济相对开放的地区展现出较强的竞争力。据1986年10月底统计，温州市经批准行医的个体医生为1976人，占浙江省个体医总数的20.5%；无证行医的约有2300人；开药店的有2100人，个体医药人员总共达6400多人，比该市494家集体卫生院职工总数（4736人）超过35.1%。个体诊所与集体所有的乡镇卫生院竞争，也推动了卫生院多种形式的改革。有的卫生院在“所有制不变”的情况下，把集体财产、资金分散到个人，医务人员利用集体资产加上自筹资金，自己办医，自负盈亏，每人每月除向院方上缴20-40元积累外，其余收入全部归己。浙江省卫生经济学会农村组在温州调查发现，个体医人数多、分布广、技术水平不低于卫生院，而且对市场更加敏感，积极发展患者需要的专科小科，服务态度也优于公立机构。

在定价方面，个体诊所多数采用灵活定价的方式，不同声誉的医生开始呈现出“市场价”及收入差异，但这被卫生主管部门认为不合理也不合规。河南省信阳市卫生局1987年调查当地诊所指出，诊所除了诊断费等收费标准高于政府办医院外，“开业医相互之间收费相差甚大，同一种药物，名气大的医生要比一般开业医高出许多倍”，诊所间业别、科别收入不平衡；名老中西医就诊人数多，收入也较大，特别是大医院有一定名望的退休医生更为显著——这些都是调查发现并且需要纠正的“问题”。显然，在主管部门长期于计划经济形成的观念里，即便个体诊所没有公立医院的财政补助，收费也不应与政府办机构有所差异，更不应出现医生的收入差异。

虽然发展较快，但无论是个体办医还是社会办医，对城市地区的公立医院都少有冲击。在主管部门看来，社会办医是公立医疗体系的“补充”，而城市地区医疗资源相对丰裕，各方面都没有动力增加对这种“增补”力量的支持。医生作为专业人士，很少有人考虑离开公立机构，去账面收入可以更高的非公立机构行医，或自办诊所执业。相应的，社会办医机构缺少（有经验的）医生作为专业人士的中坚力量，也就难以发展出足够与公立机构竞争的医疗服务能力。

医生群体稳固地留在公立医院，即便有院外执业行为，都不会舍弃公立医院的正式职工身份，主要受以下几方面影响。

首先，1980年代就已经开始出现公立医院因供需缺口产生的租金收益，并且医生可以从中分享获益。医疗服务的供需结构在1980年代发生了明显变化，需求快速释放，但供给增长相应缓慢。以北京为例，1957年全市居民人均一年中只看一次门急诊，到1986年居民人均一年中看门急诊已增加到11次；而医疗资源增幅有限，相对于1958年北京市每千人口床位数4.2张，到1986年也只有每千人口4.4张。

供不应求下，医院特别是医院的工作人员都有了从中获取租金的渠道。上海市卫生局1988年印发的《关于廉洁行医的若干规定》可以作为当时寻租行为的全方位记录：（1）医院的一切工作人员，应正直廉洁，遵纪守法。凡在购置药品等经济活动中收取回扣的，应一律上交，任何个人和部门不得私分。（2）医院的一切工作人员，不得在医院业务活动中，利用转院、检查、诊断、手术等机会收取介绍费、劳务费等各种名目的“回扣”。（3）医疗单位和医疗人员在医疗业务活动中，要严格遵守国家物价政策，不得巧立名目，任意收费。（4）医院的一切工作人员，应婉言拒收病人的礼物和拒绝吃请，严禁利用看病、住院、手术、检查等机会，乘人之危，索取病人钱物。卫生监督部门应秉公执法，按章办事，不得以权谋私。这份《规定》所严禁的正是当时公立医院普遍存在的行为，而患者也多认为送礼、送红包给医生是获得“全力帮助”的有效渠道。

其次，医疗服务是一种“声誉品”（reputation goods）。由于医疗服务的“不确定性”，产出与生产过程无法分离，患者在使用服务前也无法试用，使得信任关系成为医疗过程中的重要因素。建构医疗服务的信任机制需要市场竞争、政府管制以及同行内部专业规范等因素的支持，但在1980年代的中国，市场竞争与同业规范双双缺失的情况下，政府的信誉背书成为医疗专业声誉的唯一来源，而获取这一信誉背书的唯一有效方式，就是医生作为“单位人”、“公家人”的身份标识。

一旦脱离“单位人”身份，医生就要背负“污名化”风险，不再具有与公立医院同等的提供医疗服务的“资质”。以江西为例，其卫生部门人士公开发文，批评个体行医威胁卫生院生存，提出卫生行政部门“要切实加强行业管理，使个体医真正成为国家卫生机构的必要补充形式，而不是对现行医疗单位形成的一种干扰与威胁”。在后来1989年全国的清理整顿浪潮中，社会办医也成为卫生部门清理整顿的重点对象之一。据福建等9省统计，1990年上半年共清理个体行医10748人，取消无证行医10212人，停业整顿5937人，重新登记23547人；据河北等11个省市统计，1990年上半年共清理社会办医机构16130所，其中吊销执照12870件，停业整顿6592所，取缔无证行医3558所，“卫生系统行业不正之风受到遏制”。

官方对医生职业声誉的评价话语权在这个时期大大加强。1979年，卫生部推行《卫生技术人员职称及晋升条例（试行）》，将医生职称明确为主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师（住院医师）等。1989年，很多地区开展了医疗收费制度改革，全国2000个省市级医院开设了专家门诊，进一步提高了高年资医生的地位，也强化了官方对医生的声誉评价。同年，医院开始实行三级综合医院评审制度，将所有医院分为甲、乙、丙三个等级，医疗收费与医院级别挂钩。当时力推这套评审制度的卫生部部长陈敏章，本意在对医院间分工形成明确规定，但其结果是，医生所在医院的官方等级信誉，与其个人职业声誉更加紧密地联结在了一起，也将医生与所在的公立医院更加紧密地联结在一起。

03

小结

1978年至1992年这一时期，国家面临的主要问题是如何自计划经济向社会主义市场经济转轨，不仅是制度上的转轨，还包括观念上的“转轨”。新的制度工具与既有的观念利益间形成张力，并成为推动经济社会体制改革前行的主要力量。无论是“放权让利”还是双轨制改革，都是当时国家出于调整政府与基层、国家与社会关系的制度性工具选择。当“放权让利”在实践中遭遇严重扭曲，以帕累托改进为主要特色的双轨制改革成为改革的新主力军，并被评价为“中国最初脱离计划经济的最大特征”。

公立医院乃至卫生系统自发地模仿了国有企业的改革，从“放权让利”到双轨制改革都是如此。组织研究显示，组织往往会模仿那些它们认为与自己相似的组织，或者是那些在社会结构中具有同样位置的社会单元；对相似者的模仿意愿会超过实际存在联系者的影响，进而带来某些实践或结构的扩散。这解释了公立医院在改革进程中对国有企业改革的追随与效仿，同时也部分解释了在非公立医院出现、发展后，公立医院的治理结构、运营模式为何没有受到非公立机构的任何影响。

相似的改革路径下，二者遇到了高度相似的问题，但进入1990年代后，国有企业以大批中小型国企改制作为解决这些问题的根本途径，公立医院则完全相反，折射出更保守的改革态度、更难改变的服务“公益性“观念，以及更难撼动的利益既得群体。很难将此解释为公立医院提供医疗服务作为“准公共品”的特殊性，因为当广义公共财政资金（社会医保）对医疗服务进行购买，任何服务供给方都可以将医疗服务作为“准公共品”提供，与供给方的所有制没有任何必然关联。发达国家由广义财政（含社会医保）所支撑的医疗服务体系，本就罕有公立医疗机构作为服务供给主体，而更多体现为非公立医疗机构为主体的竞争性医疗服务市场。

一个更有力的解释是，国有企业在改革过程中暴露出人事及分配制度等体制漏洞，以及伴随非国有经济发展，来自市场的竞争压力倒逼大批中小国企走向改制，以实现更深层次的资源配置方式变革。而这样的漏洞在公立医院中抹平了。能力越强、效率越高的医生，在院外有更多业余时间“走穴”兼职的机会，院内则有更多的患者量以及由此带来的更多红包回扣，这些灰色收入弥补了医院内部平均（但不公平）的“大锅饭”制度，间接实现了某种“多劳多得”，使得医院得以在效率与公平间取得曲折的平衡；而医院管理层能够掌握的资源分配权力是有限的，院长只能对阳光收入推行平均主义原则，无法将权力触及上述的灰色地带。事实上，院长出于自身效用最大化的考虑，会默许医生收取灰色收入乃至外地行医（避免与本院竞争），形成对高效率医生的补偿，进而维持院内平衡与再发展。由于医生的灰色收入远远超过其阳光收入，客观形成公立医院内部发挥更有效激励的是“市场”的力量，且无法被平均主义或“铁饭碗”桎梏。这体现出国有部门中医疗行业的职业特殊性。而只要更高效率的人力资源（同时也是医疗行业的核心资源）保留在公立医院，就没有非公立医疗机构可以形成有力的市场竞争，这套公立医院特有的资源配置及服务生产方式也就得以一直维持。

此外，造成公立医院改革与国企改革路径有所不同的因素，也与二者所能获得的地方保护差异相关。医疗服务具有本地化特征，如重大疾病不会跨地区治疗，本地公立医院只要获得本地主管部门庇护，通过设置更高的医疗准入门槛、人力资源流动门槛等，就可以有效排除、抑制各种可能的竞争。而国有企业作为制造业，常常要面对全国市场，本地政府难以在本地市场外提供更多庇护。换言之，同样在市场上面对竞争失败的风险，公立医院可以通过本地行政干预来对风险防控，而国企很难做到这一点。

对于所有保留在体制内的国有企事业单位，在计划轨与市场轨间找寻持续的平衡，是至今未竟的命题。2009年启动的新一轮医药卫生体制改革，重提了若干1980年代的卫生改革政策，并遭遇了和当年类似的阻塞。以医生多点执业为例，中央文件明确鼓励医生的院外执业行为，2019年起甚至鼓励在职医生兼职自办诊所，但和1980年代一样，医生院外执业的正规化会形成与所在医院的竞争，进而遭到医院的重重阻挠，同时，医院也确实面临持“铁饭碗”的医生在外兼职，薪酬管理、绩效考核、职称评定如何配套等现实困境。公立医院的财政投入及价格管制政策也是如此。没有医疗人力资源市场形成对医生薪酬的市场化定价，政府就无从评判医院的薪酬支出是否合理，以及是否需要财政在业务收支之外予以“补偿”，更难以判定医疗服务如何“合理”调价。但在缺乏非公立医疗机构形成竞争性医疗服务市场、上级主管部门（同时也是监管部门）始终对公立机构提供更多庇护的情况下，流动的医疗人力资源市场又难以形成，引致医疗领域的价格改革陷入某种走不出的“怪圈”。

与1980年代不同的是，政府资源汲取能力大幅提升的情况下，政府对作为国有部门的公立医院，预算约束会更“软”，医院及职工群体与国家间讨价还价的空间会更大。政府越有能力承接医疗机构运营不善、行为扭曲的成本，医疗机构及医生群体就越没有动力和压力去自我变革。与三四十年前高度相似的几方博弈中，天平的砝码已不再是当年的位置；潜在风险的规模可能更大、程度可能更深。重新将1980年代的制度经验引入当下围绕新医改走向的知识系统，或可避免在同一条河里，反复摸同样的石头。封面图片来自网络，原文发表于《中国经济史研究》2020年02期。