慢性病患者健康管理服务

国家基本公共卫生服务是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，开展服务项目所需资金主要由政府承担城乡居民可直接受益，本次主要为大家讲解的是基本公卫项目之——慢性病患者健康管理服务的详细内容。

服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者、2型糖尿病患者。

什么是高血压？

到医疗卫生机构测量血压时，非同日三次测量结果：高压（收缩压）都大于或等于140mmHg,或者低压（舒张压）都大于或等于90mmHg，就可以诊断为高血压。如果高血压患者在服用降压药物期间，虽然测得血压值不高，仍属于高血压，因为这是在药物控制下的血压，一旦停了降压药，血压仍会升高的。

高血压对身体有哪些危害？  

患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声的杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损伤到心脏，会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤到眼睛，可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。

如何尽早发现高血压？

凡年龄在35岁以上(包括35岁)的居民，原来没有高血压或者不知道是否患有高血压，每年1次到医疗机构就诊时都应主动接受测量血压。也可以每年在家里至少测量1次血压，这样就能尽早发现高血压，早期治疗。当然，初次测量血压偏高并不能确诊,还应在去除引起血压升高的原因(如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等)后，再预约复查。非同日测量3次，血压都高于正常，可初步诊断为高血压。

什么是糖尿病？

糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，是以血糖升高为特征。如果空腹时抽取静脉血查血糖，结果大于或等于7mmoI/L,并在以后的复查中仍高于此标准者，就可以诊断为糖尿病。糖尿病可分为1型、2型和其他几型 ，其中90%以上都是2型糖尿病。2型糖尿病患者纳入健康管理。如果糖尿病患者正在接受治疗，有可能测得的血糖值不高，但还是糖尿病，一旦停止有效的治疗，血糖还会升上去的。

糖尿病对人体有哪些危害？

糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果血糖长期得不到良好控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾等重要器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病者高3倍；因下肢血管损伤而截肢者比非糖尿病者多10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病都高25倍。此外，糖尿病还常伴多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。

参加糖尿病患者健康管理服务能给患者带来哪些好处？

糖尿病患者参加健康管理服务可以得到基层医生主动的、连续的服务；患者会在医生的指导下建立健康的生活方式，合理使用降血糖药物，将血糖控制在理想水平，最大限度地减少糖尿病给健康带来的危害；在管理过程，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。

如何尽早发现糖尿病？

糖尿病的典型症状是我们常说的“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。但不是所有的糖尿病患者都有“三多一少”的典型症状。如果出现些可疑症状，如:皮肤瘙痒、饥饿感、视物不清、经常感到疲乏、劳累或反复感染等时，尤其有糖尿病家族史、生活压力大、多食、肥胖、缺乏体力活动者，患病的可能性更大。建议每年去医院检查血糖，确诊或排除糖尿病。

高血压、糖尿病筛查方法是什么？

高血压的筛查：

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

糖尿病的筛查：

对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

为什么要对慢性病患者提供健康管理服务？  

当前慢性病已经成为了危害我国人民群众身体健康的一个重大公共卫生问题。高血压、糖尿病是可以预防和控制的，关键是提高大众的知晓率、治疗率和控制率，在医生的建议下学会自我监测，逐步改善不良生活方式及按医嘱合理使用药物，从而将病情控制在理想水平，减少并发症的发生与发展，就可以避免巨大的疾病痛苦，同时减轻家庭、国家的沉重经济负担。

慢性病患者健康管理服务包括哪些内容？  

筛查：主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。

随访评估：每年至少4次的面对面随访，首先测量血压、血糖，如无危急情况，常规随访内容还包括询问、检查与病情评估。随访评估内容包括①测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，如果血压、血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。②对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。③测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。④询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。⑤做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

分类干预：医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。

健康体检：每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。健康体检内容包括健康体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。

慢性病患者应怎样配合做好健康管理工作？  

国家免费为慢性病患者提供健康管理服务，延缓疾病发展，控制并发症，提高患者生活质量，患者及家属应认真配合做好该项工作。

1、纳入慢性病健康管理：高血压、糖尿病患者明确诊断后，应尽快主动到常住地乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）建立健康档案，固定责任医生，接受健康管理。

2、按时随访体检：按照医生通知的预约时间、地点，接受随访和健康体检服务。

3、遵医服药：随访和体检时，应向医生如实告知病情与治疗情况，严格按照医嘱按时按量服药，严禁擅自停药、减量或换药，以免发生意外（服药过程中感到不适或发生不良反应时，应及时联系医生调整治疗方案）。 

4、接受生活方式指导：非药物治疗是高血压、糖尿病治疗中十分重要的内容，包括戒烟、限酒、减盐、减重等多个方面，患者应与医生共同制定相应的控制目标和具体的达标方法。  

5、及时转诊：遇到危急情况或者血压持续控制不满意时，应听从医生建议，及时 转诊到大医院 

 一图读懂|慢性病患者健康管理服务