应用石膏固定治疗骨折已有二百多年的历史。近年来，骨折的固定方法已有较大的改变，许多骨折可以利用局部固定，但传统的包括关节的石膏固定法仍具有一定的应用价值。

石膏固定最突出的优点是其良好的塑形性能，既可以使石膏十分符合被固定肢体的体形，又可以利用三点固定的原理控制骨折的移位趋势。石膏固定的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上(图1)，与肢体的接触大，造成皮肤压疮的机会较少。

△ 图1 石膏管型固定与小夹板局部固定的三点固定作用比较

石膏干固后，十分坚实，不易变形松散，固定作用可靠，便于转运伤员。在门诊治疗的患者，也无需因顾虑固定物的松散失效而过多增加复查的次数。

在石膏管型固定中，通过楔形切开矫正骨折残存的成角畸形(图5-2, 5-3)仍是行之有效的方法。某些开放性骨关节损伤，利用石膏管型固定，局部开窗观察或处理创面也有其可取之处(见图4)。

图2 石膏楔形矫正

图3 石膏楔形矫正，通过骨折成角之凹侧将石膏管型切开%周径，撑开后以小木块支撑，外围再以石膏加固

△ 图4 在石膏固定中，观察伤口局部皮肤变化

虽然石膏固定有上述若干优点，但也有较多不足之处。正由于石膏管型坚硬，与肢体贴合严密，所以难以适应肢体在创伤后的进行性肿胀，容易引起压迫而致血运障碍，甚至造成肢体坏死。而当肢体肿胀一旦消退，又会因石膏管型过松而致骨折再移位(图5)。在急诊复位固定后，如因位置不理想需重新复位固定时，拆除并更换石膏也是十分繁琐和困难的。

△ 图5 肢体消肿后，可因石膏管型过松而致骨折再移位

传统的包括上下关节的石膏管型固定，还限制了有关肌肉和关节的运动，长期固定可以引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。因此，这种石膏管型不适宜长期使用。

为了克服这些缺欠，并继续利用石膏独特的优点，在应用石膏固定骨折的方式上也出现了一些变化。一些用局部固定有困难的骨折，例如关节附近的骨折，在采用包括关节的石膏固定时，往往改用质量优良的前、后长石膏托代替管型，而且有些只包括一个关节，而不是上下两个关节，例如上肢和下肢的U形石膏(图6)。

△ 图6 上肢和下肢的U形石膏

而有些则更接近于局部固定，例如小腿的侧方旋转石膏夹板，实为内前侧对外后侧夹板，仅其下端超过两踝；前臂的旋转石膏夹板，只包括腕关节（图7）。

△ 图7 局部石膏夹板

这些改进在于减少了管型带来的不便和危险，增加了某些关节早期活动的可能性。尽管有些学者认为这类石膏无法控制骨折端间的某些应力(如旋转应力)，易造成骨折不愈合，但实践中证明：在适应证选择得当，以及密切观察的情况下，仍可获得良好的疗效。

在国外，应用功能石膏治疗骨折也有一定的疗效。所谓功能石膏，即不固定或少固定邻近关节，早期进行功能锻炼或负重。Sarmiento 等人曾采用的膝下功能石膏，又称髌腱负荷石膏(patellar tendon bearing cast, PTBC)，(图8)，或类似的矫形器( patellar tendon bearing orthotic, PTBO)。通过临床及试验观察认为，在严密的PTBC或PTBO固定下负重，由于流体力学原理——即在石膏管型内软组织不可压缩的特点，可以防止骨折短缩移位(图9)。

△ 图8 膝下功能石膏——髌腱负荷石膏

△ 图9 膝下功能支具固定小腿骨折的作用原理

患肢在良好塑形的小腿支具保护下负重时，由于其内的软组织不可压缩的特点，肌肉收缩时乃向支具内壁产生压力，并藉助其反作用力以维持骨折的位置(引自: Sarmiento, Clinical Oithopaedics, 1974,105:118)

经30余年的临床观察，Sarmiento更加肯定了此疗法的优越性。在其1995年的专著中，明确了适应证主要是胫腓骨、肱骨和尺骨，并以各种型号的矫形器取代了PTBC。

到目前为止，无论从固定的方式上，或是范围上，都不能完全排除传统的石膏固定法。但在临床工作中，由于片面地否定了石膏的作用，在某些石膏技术操作上又缺乏严格要求，致使石膏固定的效果极不稳定。因此，很有必要重新强调在行石膏固定时必须遵守和注意的要点，以正确地运用它，发挥它应有的作用。

1. 严格遵守三点固定的原理

骨折一侧的软组织铰链是维持骨折稳定的重要因素，利用石膏固定骨折时，也必须正确利用这一稳定因素。在存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧的骨干上下端各为一个力点(图10)。在石膏管型上只有准确地塑出上述三点关系，才能稳定骨折，单纯依赖石膏管型将上下关节固定住，是不能维持骨折复位位置的。如果不包括上或下关节的石膏也能得到三点固定作用时，当然可以只用石膏局部固定。在石膏硬固前，术者应始终维持其三点应力关系，以防变形失效。

△ 图10 三点固定原则与骨折软组织铰链的关系

2.充分做到良好的塑形

石膏之所以取得良好的固定作用，除上述的三点关系外，另一重要因素就是良好的塑形，使石膏充分符合体形，尤其是在关节部位。只有良好的塑形才能有效地控制短缩和旋转。因此在打石膏的过程中，要边打边抹，一方面避免石膏分层，而更重要的则是抹出和体形凹凸一致的轮廓。

3.掌握合理的关节位置

除某些骨折为了维持骨折的位置，将关节固定在某种特殊体位外，一般都应固定在功能位。临床最常发生的错误是拇指的非对掌位，足的内翻位，以及石膏末端过长，妨碍了指、趾的运动。

4.防止压疮

石膏内的衬垫要求平整，骨突起处更应充分垫匀。关节弯曲处屈侧的石膏必须顺纵轴充分拉平，以防出褶而向内压迫皮肤( 图11)。打石膏时，术者只允许利用手的大鱼际敷抹石膏以塑形，严禁用手指按捏或挤压，在行三点固定时尤应注意。

△ 图11 石膏弯曲部内面不平整而造成皮肤压疮

5.严密观察

石膏管型不能适应肢体肿胀的变化，因此，在初期必须严密观察，以避免因过紧而出现的压迫，并防止因过松而失效。在不影响固定效果的条件下可以将石膏管型切成两半，以便调整松紧。必要时应及时更换合适的石膏或其他有效的固定。

本文整理自：《骨与关节损伤》

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