二、疼痛

（一）原因分析：PPH术后多数并无明显疼痛，或疼痛轻微可忍，不需特殊处理，少数可出现较严重的疼痛。PPH术后疼痛多在术后8小时麻醉作用基本消退后出现，一般持续10小时左右，多数可自行缓解，少数可持续数天。黄文武[7]认为，术后肛门疼痛主要与个体痛阈及神经分布差异、手术吻合平面高低及炎症刺激有关。PPH手术在我国的开展十年来，手术的方式发生了许多变化，与最初的手术方式相比，存在吻合口位置降低、肛周创面增多两个主要的变化，同时术后疼痛发生率也有所增加。导致PPH术后疼痛的常见原因主要有以下几种。

1.麻醉不充分：因麻醉不充分的情况下，一方面造成术中患者痛苦较大，另一方面因肛门松弛不好，暴露不良，不仅增加了手术的难度，而且也增加了术中副损伤的可能性，从而引起术后肛门部疼痛。

2.术中操作不当：术中操作手法过于粗暴、扩肛过度，尤其在麻醉不良的情况下，容易造成肛管损伤，严重者形成裂伤，术后可出现不同程度的肛门疼痛。术中过度的不适当地应用电刀也有可能增加术后疼痛的发生率。吴菊平[8]认为，造成PPH术后疼痛的常见原因是为术中放置扩肛器时，撕列肛周皮肤引起的，若疼痛持续时间超过24h，可能为吻合口距齿状线太近，吻合钉刺激齿状线附近的躯体感觉神经纤维或者吻合口感染所致。

3.合并切除外痔等：如在PPH手术的同时，增加外痔切除、肛裂切除等手术创面，势必会增加术后疼痛的发生率。当前，PPH同时处理外痔等病变的手术方式也越来越普遍，这一手术方式的改变增加了手术的彻底性，但同时也加重了手术后的疼痛。对于是否需要切除混合痔的外痔部分组织，目前尚存争议。

4.术后合并感染：当术后吻合口或肛缘手术创面出现感染，可引起局部水肿、脓性分泌物、组织缺血坏死、局部溃疡等病理变化，这些病理变化均可引起肛门局部的不同程度的疼痛。

（二）对策：针对造成术后疼痛的原因，采取相应对策，可以大大减轻术后疼痛。首先，应选择能够保证充分松弛和局部感觉阻绝的麻醉方式，PPH手术的麻醉方式以骶麻或腰麻为宜，不建议局麻下完成；其次，手术操作一定要遵循轻柔、准确、快捷的原则，避免无谓的强力扩张、牵拉、钳夹、切割、结扎和过度烧灼等操作，尽力保护肛门直肠组织，保障局部良好的血运；第三，对于合并外痔的混合痔患者，当完成PPH后，多数外痔部分因肛垫上提、洞状血管阻断而萎缩，完全可以不处理或少处理，完全不必斩尽杀绝。我们的经验是，只处理肛缘处较为突出的外痔即可。减少局部损伤，不仅能更好地保护肛门的功能，而且可有效地减少和减轻术后疼痛；第四，严格执行术中无菌操作原则，加强术后局部换药，控制局部创面感染，围手术期合理使用抗生素等是减少术后局部感染和疼痛的有效措施。PPH手术因存在肠粘膜的切除吻合，所以不同于一般肛门手术，应采取较一般肛门手术更为严格的消毒清洁措施，缝荷包线时一定要对局部粘膜做充分的消毒；对于合并有肛周组织切除等操作，肛周留有创面者，术后应给予局部清洁换药。

三、肛门坠胀

（一）原因分析：肛门坠胀也是PPH 手术后常见的并发症，超过半数的患者均有不同程度的坠胀感。沈宇飞等[9]统计坠胀明显或难以忍受发生率41%( 158 /386)。肛门坠胀常在术后3~5天最为明显，一般可忍，无需特殊处理，多在数日后症状自行缓解，但也有持续数周甚至更久者。坠胀症状严重的患者可伴有便急、大便异常等。一般认为，吻合口脱钉不完全是造成肛门长期坠胀的常见原因之一，此外PPH术后坠胀与吻合口位置过低、靠近齿状线有关；吻合口炎症反应，局部水肿，甚至糜烂、溃疡也是造成肛门坠胀的常见原因。

（二）对策：吻合口位置对术后肛门坠胀感发生有着较大的影响，因此，避免吻合口过低是预防术后坠胀感的重要对策。根据病情有时会选择将部分痔组织缝入荷包内一并切除，此时应注意保护齿线，尽量避免吻合线低于齿线。术中规范消毒、术后局部换药，及时有效地控制局部感染，均可减少术后肛门坠胀的发生。术后中药熏洗，或温水坐浴可改善肛门局部血液循环，也能有效减少肛门坠胀的发生。对于术后较长时间仍然存在肛门坠胀者，一定要做认真的专科检查，查找引起肛门坠胀的原因，并针对原因采取相应的措施。对于吻合口脱钉不完全者，可在适当地麻醉下去除显露的吻合钉。对于吻合口有水肿、糜烂的，可给予清热解毒、祛腐生新中药煎剂保留灌肠治疗。

四、吻合口狭窄

（一）原因分析：吻合口狭窄是术后远期最为严重的并发症之一，其发生率虽然不高，但一旦发生，常常给患者带来较大的痛苦，有的还要经历二次手术。吻合口狭窄多发生在术后3个月内，术后1 年后很少出现。吻合口狭窄可分为轻度、中度和重度。轻度者仅为大便不顺畅感，直肠指诊时可勉强通过食指；中度者大便困难，大便变扁，直肠指诊时仅能通过食指尖；重度者大便极度困难，大便不成形，常需灌肠方能解出少量大便，常伴有腹胀、腹痛等症状，直肠指诊时指尖也无法通过。造成吻合口狭窄的原因最为常见的是瘢痕挛缩，此外，手术操作不当、局部感染也是造成吻合口狭窄的原因。瘢痕挛缩多见于具有瘢痕体质的患者，但两者之间并非有必然联系，临床也可见到有瘢痕体质但未发生瘢痕挛缩者，或无瘢痕体质而发生较重瘢痕挛缩者。吻合口愈合不良，尤其是出现吻合口感染者，常常会出现吻合口瘢痕挛缩狭窄。手术操作不当也可造成吻合口狭窄，如吻合口位置过高、吻合口缝扎过多等。有报道[10]发生一例因吻合器头只伸进第一个荷包内, 同时收紧两个荷包,造成直肠完全闭合不通，术后3天患者未行大便, 灌肠时发现。

（二）对策：吻合口狭窄重在预防。预防吻合口狭窄的方法包括术前、术中和术后。术前应做好肠道准备，术前最好能行清洁灌肠，而不是仅灌肠1~2次，如此可以有效防止行吻合时将污染物嵌入吻合口内，致使术后吻合口发生感染；术中应注意遵循无菌原则，缝荷包前一定要以碘伏做肠腔粘膜消毒，把握好缝合线贯穿的深度，荷包线打结要收紧，钉枪闭合时要旋紧，保障吻合口对合紧密；术后应鼓励患者多进富含纤维素食物，保持大便通畅，每天能有具有适当张力的成形粪块通过也能起到一定的扩张作用，对预防吻合口狭窄具有一定的意义。术后一旦出现吻合口感染或肛门手术野的感染应给予积极治疗。术后应定期进行随访，尤其是对于存在吻合口狭窄高危因素者，更应加强术后随访检查，对早期的狭窄应给予及时有效的干预。早期扩肛对遏制吻合口狭窄进一步发展有着重要意义。但一旦发展为中重度吻合口狭窄，常常需要借助手术的方法方能解除。手术方式常用的有瘢痕松解成形术、挂线术、自膨式金属支架置入术等。

五、吻合口分离

(一）原因分析：PPH术后发生吻合口分离临床较为少见。吻合口分离可分为全层分离和部分分离。常见原因包括: ①吻合钉钉脚太浅或钉身太软，强度不够。②切割器不利，组织不能一次性整齐切断，取出吻合器时牵拉使吻合口损伤; ③操作不当，吻合器未旋紧即切割，夹闭组织过厚，吻合钉未钉透上下组织。④吻合口局部张力过大。⑤吻合口出现感染、坏死等。

（二）对策: 术中出现者，及时用可吸收线缝合; 术后出现者，如分离面积大应重新手术缝合，如分离面积不大，肛管部分不脱出者，可不处理。

六、直肠阴道瘘

（一）原因分析：直肠阴道瘘是一种严重并发症，临床并不多见，常常由于手术操作不当所致。手术中缝荷包线时进针过深，贯穿至阴道粘膜下，甚至进入阴道，完成闭合切割后在直肠与阴道之间形成穿透的损伤，一旦吻合口愈合不良或继发感染，则会造成直肠阴道瘘发生。

（二）对策：预防直肠阴道瘘发生主要是手术操作准确到位，缝荷包线时把握好进针深度，尤其是直肠前壁，一定不要进针太深。程辉等[11]认为，荷包缝合的缝线深度应在黏膜下层潜行，判断方法是缝合时进针顺利，若滑动较困难，说明缝到了肌肉组织。在旋紧吻合器钉仓后，击发切割吻合扳机前，一定要常规做阴道后壁的指诊检查，一旦发现阴道后壁被扣入吻合器等异常情况，应立即终止击发，旋松钉仓，检查是否存在阴道后壁被拉入吻合器的问题。只要处理得当，直肠阴道瘘是可以避免发生的。术后发生直肠阴道瘘，应在做好充分的术前准备后及时给予修补手术。

七、吻合口瘘

(一）原因分析：吻合口瘘是PPH 术后较为罕见但后果严重的并发症。吻合口瘘一旦发生，常可导致盆腔脓肿、肛周脓肿、出血、脓毒血症，严重者可引起感染性休克等。造成吻合口瘘的原因多与手术操作不当、无菌操作不规范、术后患者腹泻、吻合口继发感染等因素有关。

（二）对策：精细操作，荷包线缝合准确到位，严格无菌操作原则仍然是预防吻合口瘘的重要措施。对于肠道合并有感染性疾患者应慎重选择PPH术式。术后发生腹泻者应积极治疗，尽早控制，并适当应用抗生素药物。对术后出现肛周脓肿，或出现不明原因发热的患者，应及时进行局部检查，必要时行CT平扫或MRI等影像学检查。对已确诊吻合口瘘者，合并肛管直肠周围脓肿，或盆腔脓肿者应及时予以外科手术切开引流，严重者可行乙状结肠腹壁造口术，待局部感染控制后再行造瘘口修补术。

PPH手术以其简单安全,易于掌握,受到普遍好评，并得到广泛推广, 但其所引发的并发症也应引起我们足够重视。防范PPH术后并发症的关键在于，首先，应重视术前准备，严格把握手术适应症，充分做好肠道准备；其次，应遵循手术操作的基本要领，缝荷包线的平面既不可以过高，也不可以过低，缝线进针深度适当，保持在粘膜下层走行，保持切割组织厚度均匀，防止过多损伤肠壁肌肉组织，荷包线收线结扎要可靠，吻合器旋紧要充分，击发要干脆果断，稳妥有力，击发完成后保持吻合器的闭合时间30秒, 缓缓放开手柄；取出吻合器前, 先将吻合头张开到最大限度, 直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器，术后常规对吻合口及切割下来的组织进行检查等；第三，应严格遵循无菌操作原则，保持术野和手术器具的无菌；第四，应加强术后观察和局部换药，对术后出现的病情变化给予及时有效的处理。总之，只要遵循诊疗规程，细心观察，正确处理，PPH术后并发症是能够有效控制和避免的。

参考文献（略）返回搜狐，查看更多