本文选择4例患者，展示其肺内病变随时间呈现的CT动态变化，对比治疗前后的CT影像特点，并结合文献，总结如下：

（1）病变性质：以磨玻璃影（ GGO）最常见（图1A、1D、1F），其次为实变影（图1B、1E、1G、1H），其他包括结节影、网格（图1F）、索条影（图1C、1E、1G、1I）等，少见表现有铺路石征（图1F）、反晕征、马赛克灌注［9-12］。

（2）病变数量及分布特点：少数轻症患者为单发病灶，多数为双肺多发病灶或弥漫病变。病变不按叶段分布，不符合经典的社区获得性肺炎或细菌性肺炎。部分新冠肺炎为双肺弥漫病变，左右对称，沿胸膜下分布或支气管血管束分布（图1）［9-12］。

（3）时相特征：肺部病变性质随时间而改变。早期可为多发片状GGO或结节（图1A、1D），随病程进展，GGO病变范围扩大伴有实变影（图1B、1E、1G），部分患者发生索条影和网格影。治疗后，肺内病变吸收，表现为索条影、胸膜下线（图1C、1E、1G、1I）。部分危重症患者则表现为双肺弥漫实变影和GGO，即“白肺”。

图片来源于《协和医学杂志》

图1 新冠肺炎胸部CT表现

A. 病例1，35岁女性，起病第5天，胸部CT显示双肺散在片状磨玻璃影；B.病例1起病第10天，胸部CT显示病变范围增大、密度增高，以胸膜下分布为主的磨玻璃和实变影；C.病例1起病第14天（治疗后），胸部CT显示肺内阴影吸收，遗留胸膜下为主的磨玻璃影、索条影和胸膜下线；D.病例2，52岁男性，起病第2天胸部CT显示以胸膜下为主，部分沿支气管血管束分布的广泛磨玻璃影；E.病例2起病第13天（治疗后），胸部CT显示实变影和索条影；F.病例3，56岁男性，起病第10天胸部CT显示双肺胸膜下为主的磨玻璃影及网格影（铺路石征）；G.病例3起病第14天（治疗后），胸部CT显示病变吸收，遗留磨玻璃影和索条影；H.病例4，34岁男性，起病第10天胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影和实变，病变沿支气管血管束和胸膜下分布；I.病例4起病第14天（治疗后）肺内阴影显著吸收

1.3 影像-病理相关性

新冠肺炎的肺部病理研究显示，早期肺组织病理表现为肺泡腔内蛋白和纤维素渗出，单核炎症细胞和多核巨噬细胞浸润，肺泡壁弥漫增厚、局部可见少量机化和间质成纤维细胞增生，肺泡上皮细胞内可疑病毒包涵体［13］。

重症患者肺部病理可见弥漫性肺损伤（DAD），急性渗出期可见肺泡腔透明膜形成，肺水肿、肺泡上皮细胞脱落，肺间质可见以淋巴细胞为主的单个核细胞浸润；肺泡上皮细胞体积增大，多核合体状，细胞核大，胞浆颗粒状双嗜性，核仁明显，似病毒感染细胞改变；但未见明确病毒包涵体［14］。

重症、肺移植新冠肺炎患者的全肺活检病理结果显示，肺组织弥漫充血和出血，显著肺间质纤维化，肺出血梗死，小血管管壁增厚、管腔狭窄及微血栓形成，肺间质局部单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，细支气管炎，肺泡炎，肺泡上皮细胞脱落及鳞状化生，肺泡腔纤维素渗出，可见少量多核巨细胞和胞浆内病毒包涵体［15］。

新冠肺炎肺部病理主要表现为DAD，如无病毒包涵体，与其他肺部疾病引起的DAD无法区分。急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病理也可见类似DAD改变［16-17］。

新冠肺炎的肺部病理表现与其影像特征相符合。早期肺泡间隔炎症水肿和肺泡腔不全充填可解释影像上的GGO表现。病情进展肺泡腔完全充填可形成影像所见的实变影，肺泡间隔增宽可形成网格影，晚期的肺间质纤维化改变则可在CT上表现为网格影或索条影。危重症患者病理表现为DAD，相对应的CT表现为“白肺”。临床不同时期病情恶化与好转，与对应的病理表现及影像学变化相吻合。

2 新冠肺炎与间质性肺炎的影像比较

2.1 特发性间质性肺炎

特发性间质性肺炎包括特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴肺间质病、脱屑性间质性肺炎和急性间质性肺炎（AIP）［18］。其中， COP、 NSIP、AIP与此次新冠肺炎影像特征有很多相似之处、且临床上也可急性起病。

NSIP的常见影像表现为双肺弥漫GGO、网格影，伴或不伴牵张性支气管扩张，病变支气管血管束分布或肺外周分布（图2A、2B）。

COP典型影像表现为沿支气管血管束分布或胸膜下分布的实变影，可伴有GGO。

AIP通常起病迅速，常快速进展为呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征，其病理基础是DAD，影像表现为双肺弥漫的实变和GGO。

图片来源于《协和医学杂志》

图2 多种间质性肺炎胸部CT表现

A、B.46岁女性，起病第2周和第5周的胸部CT，外科肺活检后诊断为非特异性间质性肺炎；C、D.44岁女性，因气短3周入院，肺穿刺活检病理提示为机化性肺炎，最终诊断皮肌炎相关间质性肺炎；E.65岁女性，发热、呼吸困难1个月，诊断为皮肌炎相关急性间质性肺炎；F.65岁男性，肺鳞癌PD-1抑制剂治疗后，发热、气短、咳嗽10 d，诊断为药物相关间质性肺炎

2.2 继发性间质性肺炎

NSIP、机化性肺炎或AIP也可继发于结缔组织病（CTD）、过敏性肺炎或药物性肺损伤［19-21］。此外，机化性肺炎和AIP还可继发于感染，尤其是病毒感染［22］。CTD和药物继发的间质性肺炎影像和病理均可与新冠肺炎有相似表现（图2C、2D、2E、2F）。

多种病因包括感染、结缔组织病或药物肺损伤等，均可导致急性肺损伤，病理表现为肺间质炎症、纤维化或DAD改变。相同的病理基础决定了相似的影像表现，各种原因造成急性肺损伤后均可表现为肺部弥漫性病变的影像特征，解释了新冠肺炎影像表现与多种间质性肺炎具有相似之处的原因。新冠肺炎的影像表现具有一定特征性，但缺乏特异性，独立于流行病学史、临床表现及实验室检查的影像学不能作为新冠肺炎的确诊手段。

3 新冠肺炎与间质性肺炎的鉴别诊断

新冠肺炎诊断仍然存在很多困难。随着疫情扩散、流行病学史越来越模糊，病毒核酸阳性率仅为30%～50%，临床表现咳嗽、呼吸困难等症状缺乏特异性，部分患者发热可不显著，部分患者影像表现与间质性肺炎非常相似［1-3, 9, 11］。另一方面，某些间质性肺炎，如皮肌炎相关间质性肺炎，可以急性起病、呼吸困难进行性加重、皮疹和肌肉症状轻或缺如、肌酸激酶增高、CT示双肺间质改变，临床和影像与新冠病毒极为相似，因此鉴别诊断非常重要。

建议从以下几方面进行鉴别诊断

（1）病程：新冠肺炎多在起病1～2周出现呼吸困难，比多数CTD相关间质性肺病（CTD-ILD）快。如果2～4周后加重，则提示CTD-ILD可能性更大。

（2）暴露因素：明确的疫区接触及人群聚集发病，首先考虑新冠肺炎；非流行区或非疫区，详细询问相关病史有助于诊断，某些职业环境接触提示过敏性肺炎，特殊用药史提示药物相关间质性肺炎。

（3）临床表现：特征性的肺外表现有助于诊断CTD-ILD，应仔细寻找有无皮疹、关节痛、肌痛、肌无力或肾脏受累等。

（4）影像表现：新冠肺炎仍然是以GGO或实变为主要表现，可有网格和索条，但相对较轻，蜂窝或牵张性支气管扩张等肺结构破坏征象不明显。如果以网格索条为主，而GGO或实变较少或缺如，甚至出现蜂窝肺，则提示其他原因所致间质性肺炎。

（5）确诊实验：自身抗体有助于诊断CTD-ILD，而病毒核酸检测或测序有助于诊断病毒性肺炎。

4 病毒性肺炎与间质性肺炎的关系

研究证实，机化性肺炎、AIP或NSIP等间质性肺炎与病毒感染密切相关［22］。

机化性肺炎可继发于流感病毒（包括H7N9禽流感、甲型/乙型流感病毒）感染［23-25］。病毒性肺炎常被误诊为急性纤维素性间质性肺炎、COP、嗜酸细胞肺炎、AIP或CTD-ILD［26］。

一项研究显示，近一半急性起病的间质性肺炎患者（病程