损伤、中毒的外部原因

病理诊断

是否有出院31天内再住院计划

如：外科二期手术、肿瘤再次入院化疗（q3w）或免疫治疗，也是重要的统计学指标

需要手工输入的

●是否输血∶手工输入（电脑还不够智能）

●有无院感∶手工输入

●呼吸机使用时间∶强调是有创的呼吸机不包括

（1）全麻手术时使用呼吸机的时间

（2）无创呼吸机使用时间。

主要诊断的选择

●它是通读全本病历之后，提取出来的精髓

● 主诉导出主诊断?（错误!）（主诉只是导出入院记录的初步诊断

●定义∶（医方研究认定的）最威胁生命的、消耗资源最多的、住院时间最长的诊断。

●通常情况下，主诊断->主操作，必须相呼应

●传统的诊断模式 【风心（病因）-二窄（解剖）-房颤（心电）-心功能Ⅲ级（心功能）】必须摒弃! 务必先遵循病案首页的规则

主诊断的选择技巧

尽量不要下大帽子诊断

更不要轻易下症状诊断

大帽子诊断、症状诊断的该用之处

●短暂经手的病人（例如很快死亡或自动出院后转院），无法进一步分类时。

●门诊、急诊室，可使用

● 【症状、体征、临床与实验室异常所见】住院病人尽量少用

>有明确的病因时->病因诊断

>无明确的病因时->暂且用它

ICD编码尾数长短的秘密

编码的位数越长，说明诊断越精细。（只要不是无依据乱写，获得诊断消耗的资源应该是越多，所以越值钱）

优先选择（9位）长码（带x001或x002的），其次是非00码（6位）

不得已，才选00码（6位，但等于4位）

举例∶

二尖瓣狭窄 I05.000

老年钙化性二尖瓣狭窄I34.202

非风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全 I34.800x012

可能低分的编码，尽量避免

ICD∶xxxx.9 （.9俗称垃圾码）

尾巴带有∶，其他的

带有∶未特指

举例∶

偏头痛G43.900

偏头痛，其他的 G43.800

肺血管未特指的病 I28.900

（保守）（药物）治疗病人的操作编码

●单纯保守治疗，操作编码允许空着。

●操作编码库∶ 分"必选"与"选择性"

"必选"的一定要编码入

"选择性"的看情况，可编/可不编

●周围几家医院都有编"选择性"我们也跟着编

最重要、最花钱的编几个即可

无需编码的原则

Q:

一般情况下无需编码的原则是什么？

A:

在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是这些操作的医疗资源消耗经常是通过诊断或其它相关操作已经可以反映出来，也就是说，对于某个特定的诊断或操作它是治疗规范标准中的必然之选。·如∶

·Colles氏骨折必然会使用x-线和石膏固定。脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素

注∶

1.ICD-9中的标准优先于此说明。

2.如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编。

3.对于一日住院患者，上述如果是主要住院原因要编

操作之药物治疗，一般可不用编码， 但是这些一定要编码∶（ 1）一日住院病历，需要编入。例如恶性肿瘤免疫治疗。如：静脉注射完疫制剂治疗一级

（2）特殊的∶化疗。如：静脉注射花疗药物 一级

其他诊断太多，怎么编码?

其他诊断∶住院期间并存的、后来发生的，或是影响所接受的治疗和或住院时间的情况，包括并发症、伴随症。

★并发症（complication）与主要疾病存在因果关系、主要疾病直接引起的病症。

原则上必须编入!

★伴随症（comorbidity）与主要疾病和并发症非直接相关的另一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。

原则上∶ 伴随症不需要都录入诊断（可以只在既往史中提及）。但在下列情况时，需要录入诊断

①需一同评估

②需治疗与护理

③延长了住院时间

④增加了护理量

“容易未特指编码”的疾病

心衰编码：尽量细化，至少分左右

例如：急性右心衰

高血压心脏病伴心衰

瓣膜病编码：如果多个瓣膜有问题，尽量合并

例如：风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病

二尖瓣主动脉瓣三尖瓣联合瓣膜病

急性心肌梗死：尽量精确到部位

例如：急性侧壁心肌梗死

急性下壁侧壁心肌梗死

急性下间壁心肌梗塞

Q:

本来打算手术，入院，完善术前检查，结果又不做了.

A:

1.如果未作其他诊疗情况下出院，仍按拟诊疗的疾病作主诊断

2.将影响患者未按计划诊疗的原因写入其他诊断

Q:

疑难病例，出院时，仍然打着问号的，怎么办?

A:

按照第一位怀疑的疾病，进行主诊断的编码。

关于术后复查的主要诊断编码

例：

冠脉支架植入术后一年，来复查冠脉造影，没事，出院，如何下主诊断∶

应该编码∶冠状动脉介入治疗后随诊检查

冠脉支架植入术后一年，来复查冠脉造影，造影发现里面有漂浮的血栓未造成梗死，如何下主诊断∶

应该编码∶冠状动脉血栓形成

文章来源：登高西路小邱的读书笔记，作者：邱小斌，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢。

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