原标题：如何做好病例报告|准备和编写——岳林教授

2018年8月29日~9月1日，中华口腔医学会第20次全国口腔医学年会在上海举行。其中有一个学术专场受到了广大口腔医生的特别关注，这是中华口腔医学会为提高基层医生病历书写水平，促进病例展评及病例交流汇报活动中临床病例的规范化，特别设置的病例报告专场。本期《今日口腔》与大家分享岳林教授的经验总结。

近日《今日口腔》将持续推出中华口腔医学会第20次全国口腔医学年会病例报告专场刘宏伟、谭建国教授的经验总结，敬请关注。

讲者：岳林

北京大学口腔医学院

病例报告的重要性

在对疾病进行诊治的实践活动中，书写病历是临床工作不可缺如的重要部分。每份病历均记录着患者所患疾病的发生、发展过程。在依法执业层面，完整、规范的病历记录又是十分重要的法律文件。病历记录不仅是医师对患者负责、对自身临床诊疗过程负责的证明，也可作为临床科研的素材。所以，临床病历记录（case record）要求按照时间顺序呈现真实、客观、全过程的信息。而在口腔医学学术交流活动中，有时采用病例报告（case report）的形式。可以认为病例报告也是一种临床科学论文，是要传达思想和观点的，只不过是通过临床资料作为载体罢了。下面我们就来谈谈病例报告的准备和编写。

准备与编写

题目

在拟定题目之前需要思考几个问题：①我想要说什么事？②我想解决什么问题？③我的听众是谁？ 想让听者关注什么？想清楚想表达的中心思想，提炼出一句话，即为主题。选材应集中，可以是诊断、鉴别诊断的内容、治疗技术、疗效、并发症，等等。确立了主题，后面文字的编写、图像视频的呈现、语言的表达等等均需紧紧围绕其展开。

病例资料

包括规范的主诉（三要素：部位、症状、时间）、病史、检查结果、诊断和鉴别、治疗方案、治疗结果、预后。现病史要扣住主诉的时间展开症状的描述，病史和检查结果既要包含阳性的支持诊断的依据，同时也要提供必要的阴性的症状和体征，以供鉴别诊断。在提供患者一般信息时，只需表明性别和年龄，切忌出现如患者姓名“张XX”、职业、电话等无效甚至隐私的信息。切忌照搬病历记录中的流水账。

资料准备

资料须完整。尽量提供事实性资料，可信度高，说服力强，如临床照片、X 线片、CBCT、病理报告、化验报告等，图片要清晰。还需提供必要的追踪性资料，包括术后多次复查的记录，尤其是有根尖病变的患者，尽量附上治疗后随访检查情况以及X线片。病例信息充足，可以把能帮助作出诊断的依据都用特殊颜色标记出来，让听报告的人能一目了然，同时更支持所下诊断。

汇报与讨论

病例选取

可以选择个人较出色的病例，并说明它的过人之处，以及如何完成的；也可选择个人不太满意的病例，分析这些病例存在什么问题？造成什么后果？怎样解决？吸取了什么经验教训？哪些方面值得深入研究？如此总结使自身和旁人都能有很大收获。

病例讨论

讨论时要有论点，围绕论点提供有说服力的论据，论据可以来自文献、教科书，或是自己的体会。切忌抛离本病例只谈书本。病例展评或比赛场合不要给专家、评委讲课。

演讲要求

病例报告在任何场合都是一个展示的机会，要求讲者仪容仪表整洁正式、端庄大方，充分展现个人魅力，语言的表达准确精炼，管理好演讲时的语音、语调、节奏、顿挫，在演讲中恰当应用激光笔，有效指示报告中的关键点，并可与听者作适当的交流。

格式要求

在做PPT时，不宜满篇文字，文字只起提示作用，以关键词出现为佳。字号不宜太小，题目一般用32 号，正文一般是24~28号。每页要标注页码，方便讲者掌握报告进度、控制报告节奏，也方便评委记录点评内容的位置。牙位表达和标点符号一定要规范化，另外，文字的逻辑层级要清晰。

结语：

在病例报告的准备中，临床病历记录是非常重要的信息来源，通过对这些原始素材的整理、分析，提炼出想表达和告知的核心内容，依照该主线提出问题，提供解决问题的的方法，展现问题解决的效果，并进一步引出解决问题的思路，探讨观点、不足和可能的分歧。而非仅仅是将病历记录的流水账贴到PPT上。

（本文由米思颖根据2018中华口腔医学会第20次全国口腔年会病例报告专场整理，岳林教授审阅）

讲者简介

岳林

岳林，北京大学医学博士，北京大学口腔医学院教授，主任医师，博士研究生导师，国际牙医师学院（ICD）院士。现任中华口腔医学会秘书长。曾在英国Unilever Dental Research Center 和美国The Forsyth Institute进行学习和博士后研究。发表论文90余篇，主编著作5部，主译著作1部，参编著作二十余部，参编卫生计划生育委员会的全国高等医药规划教材《牙体牙髓病学》和研究生规划教材《龋病与牙体修复学》。

第234期03版

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