摘要

肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首，严重危害到人民生命健康。近年来肺癌治疗取得了较大的进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%提高到19.7%，但仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期，错过了最佳根治性手术治疗时机。早期诊断可显著提高肺癌患者预后生存，从肺癌患者术后5年生存率可以看出，Ⅰ期患者术后5年生存率在77%~92%，而ⅢA~ⅣA期患者仅为10%~36%，5年生存率存在显著差异。研究显示早期诊断并完全切除的肺原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）术后5年疾病特异性生存率分别为100%和100%。早期诊断是提高肺癌预后的关键，为进一步提高我国早期肺癌诊断水平，尤其是肺结节暨早期肺癌诊断、评估中的准确性、规范性，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国内肺癌早诊领域实际情况，参考国内外最新研究数据和相关指南，制定了《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》，共识围绕早期肺癌筛查人群、无创检查、有创检查、人工智能与大数据及机器人技术、物联网及多学科合作等在早期肺癌诊断中的应用、疑诊早期肺癌的肺结节管理及随访策略等7个方面分别给出推荐意见，为临床医生在早期肺癌诊断方面提供参考，以进一步推动我国早期肺癌诊断工作。

在世界范围内，肺癌是发病率与病死率最高的恶性肿瘤［1, 2］。我国情况相似，最新癌症数据显示，2020年我国新发肺癌约82万例，死亡71万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首［1］。面对吸烟、空气污染、人口老龄化加剧等严峻形势，我国肺癌发病率和病死率呈上升趋势［3, 4, 5］。

近年来，肺癌治疗取得了较大进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015）［6］，但仍有约75%的患者在诊断时已处于肺癌晚期，错过了最佳根治性治疗时机［7］。因此早筛早诊尤为重要，早期肺癌，一般认为若发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

（二）肺癌高危人群界定

基于上述危险因素，本共识将肺癌高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

我国国家癌症中心数据显示，肺癌发病率和病死率在44岁以前的人群中处于较低水平，但自45岁以后快速上升［4, 5，37, 38］。近年来，尽管临床存在40岁甚至以下肺癌患者，但本共识建议肺癌筛查的最低年龄为40岁相对适宜。WHO公布最新人口预期寿命数据显示，2019年我国人口预期寿命为77.4岁，60岁时预期寿命为81.1年［39］，因此建议将筛查的年龄上限设定为80岁。取消了人群危险因素中戒烟时间的限制。对于具有肺癌危险因素的更年轻个体，根据临床实际情况和个体意愿确定是否行肺癌筛查。

值得关注的是，与一些欧洲国家女性相比，尽管亚洲国家女性的吸烟率较低，但亚洲国家女性的肺癌发病率更高［20，40, 41］。与此相关的肺癌危险因素包括广泛使用煤炭和生物燃料、被动吸烟和烹饪烟雾等［40，42, 43］。因此，对于具有上述环境烟雾暴露因素且年龄≥40岁的中国女性，即使不合并吸烟史、家族史、既往恶性肿瘤史或肺部疾病史等，本共识也建议进行肺癌筛查。

（三）肺癌相关临床表现

早期肺癌没有特异性临床表现，中晚期可以表现为原发肿瘤引起的症状和体征、肿瘤局部扩展引起的症状和体征、肿瘤远处转移引起的症状和体征及副癌综合征等，如若出现以下临床表现时要高度警惕肺癌可能：（1）持续刺激性干咳，无痰或少痰；（2）痰中带血或咯血；（3）气短或喘鸣，听诊可闻及局限性或固定性哮鸣音；（4）持续发热，抗生素治疗效果不明显；（5）体重降低；（6）出现不明原因、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎；（7）出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

（四）早期肺癌相关病理分型

早期肺癌的组织病理分型包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌及神经内分泌癌等。

根据2021年版世界卫生组织（WHO）肺肿瘤组织学分类标准，肺癌包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、NUT癌及神经内分泌癌等［44］。腺体前驱病变包括非典型腺瘤样增生及原位腺癌，腺癌包括微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌及肠型腺癌亚型；鳞状细胞前驱病变包括鳞状细胞不典型增生及原位癌；鳞状细胞癌包括角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌及淋巴上皮样癌等亚型；神经内分泌肿瘤包括弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生、类癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌及大细胞神经内分泌癌。腺癌鳞癌指含有腺癌及鳞状细胞癌两种成分，每种成分至少占肿瘤的10%。部分肺癌病理类型不能通过小标本活检明确诊断，这包括大细胞癌、多形性癌、腺鳞癌、原位腺癌、微浸润性腺癌及贴壁样为主型腺癌，这些需要手术切除标本进行明确。

二、无创检查

问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？

【推荐意见3】对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量CT（LDCT），不推荐胸部X线用于肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见4】对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层CT+结节三维重建；可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见5】对于未定性的实性成分≥8 mm的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像（DWI）或PET-CT检查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意23票，部分同意14票，不同意1票，弃权5票）

（一）影像学检查

肺部影像学检查方法主要包括胸部X线、胸部CT、磁共振显像（MRI）、PET-CT等。近年来，定量CT、影像组学，计算机辅助诊断，人工智能等技术正在研发，将逐步应用于临床。

1. 胸部X线：简便易行，但分辨率低，不易检出肺部小结节和纵隔、心包后等隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性，不推荐用于肺癌的筛查［45, 46, 47, 48］。

2. 胸部CT：是当前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像检查方法，具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通X线胸片难以显示部位（如心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）的病变。

（1）低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）可以有效地发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为敏感的肺癌筛查工具。与常规胸部CT比较，低剂量CT放射剂量少，但图像清晰度不足，故适用于肺结节的初筛和检出。①LDCT筛查的意义及参数设置：使用LDCT筛查肺癌高危人群，可显著降低肺癌死亡的相对风险［47，49, 50］。为了获得良好的胸部LDCT图像质量，建议LDCT的扫描参数为［45，51］：CT扫描探测器≥16排，机架旋转速度≤0.5，探测器准直径≤1.5 mm。采用螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压100~120 kVp，管电流≤60 mAs，总辐射暴露剂量≤5 mSv，不需要注射对比剂。扫描范围从肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸气末一次屏气完成扫描，扫描采样时间≤10 s。扫描层厚≤5 mm，扫描间距≤层厚。为方便进行计算机辅助检测及容积分析，建议层间有20%~30%重叠，应用3D成像时需有50%重叠。鉴于国际经验认为，肺癌LDCT筛查不应作为独立试验单独进行［52, 53］，应该在具备肺癌筛查能力的医疗单位进行［54］。本共识建议，肺癌LDCT筛查应该在具备肺癌诊治能力的专业医疗机构进行，筛查人员需具备相关专业能力，同时合理选择筛查人群。②LDCT结果的报告规范：对于胸部LDCT检查结果的报告，尤其是对于肺结节的报告，建议采用Lung-RADS标准［55］，详细描述肺结节的数量、位置、大小、密度、形态、边缘、内部是否含有脂肪或钙化等特征。既往有胸部CT影像的，需与历史影像比较。若病灶无明显变化，注明病灶稳定时间；若病灶有变化，则注明目前病灶数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。

肺结节的恶性概率与结节密度、大小、形态、位置和生长速度等多种因素密切相关。为了准确评估基线LDCT检出的肺结节的恶性风险，建议参照肺结节处理指南［51］进行肺结节风险评估。

（2）高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）：薄层CT重建影像技术可更好地显示直径