DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费如何设计？

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

      国家医疗保障局办公室《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确指出，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体医保“打包”付费了，医共体内部医保基金预算如何分配？如何监管考核？如何支付结算？医共体“打包”付费与DRG/DIP政策如何设计？

1、 DRG/DIP政策框架与医共体“打包”付费

DRG/DIP支付是突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，主要是采取费率法、点数法或分值法，基于区域总额预算条件下的动态调整，确保医保基金支付可控。DRG/DIP支付结算，因为没有各家医疗机构医保预算总额的控制，所有也就没有了“结余留用”之说，但是有“奖励”之说。

医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式，与松散型医联体仅是业务协作不同，医共体强调人财物在管理、利益和责任上的一体化。医保基金支付不因成立医共体，颠覆已有的支付规则。所以，《通知》明确提出，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。医共体“打包”付费，与DRG/DIP不同，采取的是医保“总额打包，结余留用，超支不补（或分担）”。

2、 医保部门如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费？

医共体打包支付与DRG/DIP支付，两种不同的支付结算模式存在明显支付结算“代沟”，如何设计DRG/DIP框架范围内医共体医保打包付费？

      作为医保部门对医共体打包的是基金预算总额，包括门诊和住院，如何支持、监督医共体医保打包支付推行。医保部门在医共体打包付费过程中，要充分发挥第三方支付的战略购买角色，引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为、保障医疗服务质量、提高医疗服务效率。

   医保部门不是“袖手旁观” ，要 按照DRG/DIP支付规则，监督县域医共体及各成员单位的出院患者变化情况，加强绩效评估，提醒医共体加强改善与调整。

3、 医共体内部内部如何进行医保基金预算管理？

医共体内部面对医保打包总额预算，如何合理的进行预算分配，成为内部面临的第一个焦点和难点，因为医保基金预算的分配，对医共体内部各成员单位，学科发展、员工待遇、人才稳定都具有重要的意义，如何进行医保基金预算管理才符合医共体运营发展规律？研究和探讨如下。

（1）管理体制是前提

医共体医保基金预算的管理，受制于管理体制，如果实行了“六统一”实质紧密管理，就需要按照医共体医保基金打包大盘，落实到各临床学科系列医保基金预算分配；如果还处于形式紧密实质松散的医共体，按照各成员单位进行医保基金预算分配；

（2）医保基金预算分配方法

方法1：三年平均法

医保基金分配=各成员单位或科系前三年平均医保结算额度×（1+预计增长率-医保拒付率）

方法2：三年权重法

医保基金分配=各成员单位或科系前三年7:2:1医保结算额度×（1+预计增长率-医保拒付率）

（3）DRG/DIP支付结算

在医共体内部依然保留各成员单位或科室医保预算额度，按照DRG/DIP支付结算规则计算，与医保预算额度关联，防止内部“抢分值”，引导降低成本结余奖励，提高医保资金使用效率。

例如：

某成员单位或科室DIP预结算=DIP病种分值×预结算单价 

某成员单位或科室DIP决算=某成员单位或科室DIP预结算×预算调剂系数

预算调剂系数=预结算单价/实际决算单价

预结算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/前三年某成员单位或科室DIP总分值

实际决算单价=某成员单位或科室DIP医保基金预算/某成员单位或科室DIP实际总分值

（4）绩效考核结余留用奖励

医共体医保基金内部管理，与医保局一样都会面临“僧多粥少”难题，完全采取DRG/DIP支付规则体系，很难限制“创造需求”抢蛋糕的竞技，容易导致“优者越优、弱者越弱”，不利于分级诊疗体系，所以，在紧密型医共体内部一定要规避这些不足，审慎放弃医保总额机构预算管理，通过对区域学科建设、服务能力、体制机制改革、倾斜基层等方式，合理确定医保基金预算总额，配套严格的绩效考核制度，减少外转开源，通过“检查互认”降低成本，真正发挥医保基金作用的最大化。