病例3

患者, 男, 71岁, 身高173 cm, 体质量60 kg, 术前诊断: 食道癌, 拟全麻下行“左剖胸食管癌根治术”, 气管导管选择37号左侧支气管导管。既往史无特殊, 辅助检查无明显异常。入室后常规心电监护显示: HR 65次/min, BP 175/85 mmHg, SpO2 98%。术前在局麻下行动静脉穿刺, 穿刺过程顺利。麻醉诱导前主管麻醉医生嘱静脉注射阿托品0.5 mg, 麻醉助手遵医嘱使用后, 发现患者BP升至220/110 mmHg, HR无明显变化, SpO2下降, 最低至60%, 呼之不应, 立即面罩加压给氧, SpO2逐渐回升, HR 80次/min, BP仍在200/110 mmHg左右波动, 3~5 min 后患者恢复意识及自主呼吸。继续吸氧观察15 min后行常规麻醉诱导插管, 术中仔细核查药物、安瓿、注射器时, 发现术前准备备用药物时, 抽取琥珀胆碱的注射器误贴了阿托品的标签, 导致用药错误。该患者手术过程顺利, 术后送入监护室, 第2天顺利拔管, 术后1周出院, 无后遗症。3期齐梦迭, 等. 麻醉科3例用药差错原因分析及预防。

讨论

上述3个病例均属于手术室内发生的麻醉科ME不良事件且属于Ⅲ级麻醉不良事件(未造成后果事件)[4]。病例1和病例2均是由于未核对安瓿, 病例3是由于药品标签粘贴错误, 虽最终未对患者造成明显伤害的后果, 但都可能对患者造成严重的、甚至致命的伤害, 再一次给麻醉医生的日常工作敲响了警钟。

有研究报道, 麻醉ME发生率高达0.75%[5], 其在儿童和老年患者的发生率更高, 危害性更大[6-7]。发生率较高的ME事件依次为标签错误、剂量不当、没有给药[8]。麻醉ME中涉及最多的药物包括肌肉松弛药、抗生素、阿片类药物、镇静药、血管活性药、吸入麻醉药和局麻药。发生ME的主要原因包括: 没有检查或错误识别安瓿与标签、注意力不集中或缺乏警觉性、工作压力和缺乏有效沟通[3]。另外, 麻醉医生用药从开具医嘱、 配置、 标记到给药往往由一个人完成, 这增加了ME的风险[9]。

研究指出, 已发生的麻醉相关不良事件中, 有41%的不良事件是可预防的[10]。针对ME的原因, 提出了改进和预防的措施, 例如: 使用自动麻醉药品车减少取药及记录错误; 设计麻醉药物模板, 通过编辑程序识别注射器来进一步确定注射药物的准确性; 使用预充式注射器; 分离相似药品的储存、限制高危药品的库存、条形码标注药物及模拟教学; 双人核对及电子核对等措施[11-15]。近年来有专家认为取消麻醉医生自己配药的传统, 由麻醉护士进行专门的药物管理, 使麻醉药品的管理更严格, 使用更安全[16]。尽管以上研究措施有效降低了麻醉ME的发生率, 但是以上措施的广泛普及应用还存在一些实际问题。

针对以上ME不良事件, 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科在药品管理方面做出了以下改进措施:(1)再次强调严格执行麻醉药品管理制度, 做到专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记、专用帐册; (2)重申在用药前必须做到“5 Right”, 即right patient, right medication, right dose, right route, right time(正确的患者、药品种类、剂量、给药途径和给药时间)[17], 如手术间内只有一位麻醉医生时, 应与护士或外科医生核对后再用药; (3)麻醉助手准备抢救药物时, 应将空安瓿一并粘贴在注射器上, 待主管麻醉医生核对后再将空安瓿丢弃; (4)相似药品分开、隔层摆放; (5)加强对新入科人员的岗前培训和入科教育, 熟知药物准备及使用的安全流程; (6)鼓励24 h内不良事件无责呈报, 及时发现、分析可能存在的原因并提出解决的办法。

总之, 减少麻醉ME不良事件, 重点在于预防和监管, 将预防ME的制度与科室实际情况相结合, 制定适合本科室的药物使用流程和差错预防措施, 使得麻醉医生在药物使用过程中达到系统化和标准化, 以此来减少ME, 保障患者安全。另外, 应鼓励不良事件的无责呈报, 有助于针对麻醉ME的原因、 发生率及预防措施进行深入的研究, 这对麻醉用药的质量控制和安全管理具有重要的意义。

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