【文章节选】基础护理情景模拟案例及标准化病人应用 |
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三、标准化病人资料与剧情内容 姓名 赵× 性别 男 年龄 49 语言 普通话 教育程度 大专 职业 个体 社会经济背景 良好 婚育状况 已婚，育有1女 身高 175cm 体温 37.1℃ 心率85次/分 体重65kg 呼吸 20次/分 血压120/70 mmHg 生活习惯 喜食肉 家族史 否认家族性疾病史 既往史 否认高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症，否认疫区居留史及疫水接触史 主诉 腹痛腹胀、呕吐少量胃内容物 现病史 间断上腹部隐痛3天余，呈阵发性，今日上述症状加重，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，神志清楚，精神萎靡，主诉腹部疼痛 三、胃肠减压技术情景变化图 情景变化 被考核者反应及考核要点 情景1病人安静卧床，等待插入胃管病人主诉腹痛、腹胀，呕吐少量胃内容物，情绪焦虑，担心插管过程中会有不适请给病人行胃肠减压术 1.评估病人 病情、年龄、腹胀、腹痛情况、合作程度、心肺功能、鼻腔情况，既往有无插管经历及是否接受过类似治疗2.告知病人胃肠减压目的、方法，指导病人配合，协助病人排尿取舒适卧位3.携用物至床旁，执行查对制度，并将床头抬高30°4.颌下铺垫巾，戴手套，清洁鼻腔用生理盐水棉签（棉签以不滴水为宜）清洁湿润已选择插管的鼻孔5.打开胃管包装放入生理盐水中注入空气试通畅，测量插胃管长度（成人为45-55cm），即从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，或前额发际线至胸骨柄，做好标记6.插入胃管 用石腊油润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入10-15cm）时，嘱病人作吞咽动作，并密切观察病人反映，随后迅速将胃管插入至所测量长度，并嘱清醒病人张口，查看胃管有无盘踞在口中1.病情评估是否全面2.评价胃管插入技术是否规范3.评价与病人沟通的效果 情景2插入胃管过程中，病人出现恶心，继续插入后出现呛咳、呼吸困难病人表现为恶心，继续插入胃管后咳嗽明显，呼吸急促，面部发红心率：110次/分 呼吸：36次/分血压：95/70mmHg 血氧饱和度：95%出现呛咳的原因及如何处理 1.评估病人恶心的情况2.暂停胃管插入，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩3.评估病人呛咳情况，立即停止插管，并拔出胃管，让病人休息片刻再重新插管4.必要时给予病人氧气吸入2.评估胃管插入是否成功，找出恶心、呛咳的原因3.针对胃管置入不成功问题及时进行分析及处理分析 情景3病人顺利胃管置入，等待连接胃肠减压病人安静卧床请给病人行胃肠减压术 1.检查胃肠管是否插入胃内，方法如下(1)连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，并用pH试纸进行测试酸碱度以判断胃管是否在胃内(2)置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声(3)将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出2.确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部3.用注射器抽尽胃内容物，接上负压鼓4.用安全别针将负压鼓导管妥善固定5.检查负压鼓引流无异常后，记录日期及时间于标识上并贴于胃管，整理用物，洗手，签字，记录6.向病人讲解胃管维护相关知识及告知病人留置胃肠减压期间禁食水，保持口腔清洁；告知病人胃肠减压过程中，如有不适（胸闷憋气、恶心、呕吐），及时通知医护人员；告知病人置管期间活动及管路固定的注意事项，防止脱管不良事件发生1.评价胃肠减压技术操作是否规范2.评价护士与病人沟通的效果3.评价胃管日常维护的宣教效果 情景4病人卧床，腹胀，引流管引流不畅病人说：“护士，我肚子还是胀，管子中好像引流不出东西来”引流管引流不畅有几种可能原因？如何处理 1.检查病人胃管固定情况，有无脱落，检查胃管插入长度是否合适2.检查管路开关是否打开，检查管路有无扭曲、打折3.检查负压吸引鼓是否低于胃部，检查负压吸引鼓有无漏气，鼓内是否液体或气体过多造成无负压4.以温开水20-50ml回抽及冲洗胃管1-2 次，检查胃管是否堵塞5.指导病人变换体位，取左侧卧位、右侧卧位、平卧位或者坐位，改变胃管和胃壁的位置关系，排除胃管侧孔紧贴胃壁情况，使胃内容物最大限度引流出来6.查看病人出入液量情况，看是否是因为病人摄入不足，出现脱水，胃液分泌减少，致无胃液引出。观察病人有无脱水体征，如病人有口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少等脱水表现，及时向医生汇报病情，调整输液量。严密观察病情及胃肠减压的引流量2.找出引流管引流不畅的原因3.针对引流不畅病人不同原因进行处理 五、评价与反馈 （一）胃肠减压技术的考核评价表 项目编号 项目名称 全面准确 欠全面但准确 欠全面欠准确 欠全面不准确 未执行 (5分) (4分) (3分) (2分) （1分） 1 胃管置入术 2 处理病人恶心 3 处理病人呛咳 4 氧气吸入 5 胃肠减压技术 6 处理引流管不畅 7 冲洗胃管 8 病情观察及判断 9 治疗性沟通（与医生） 10 治疗性沟通（与病人及家属） 11 健康宣教 12 爱伤观念 总分 总评语 评价人： 日期： （二）胃肠减压技术的提问要点 提问切入点 具体问题 胃肠减压技术 1.胃肠减压术的适应症是什么2.胃肠减压术还有哪些常见问题?如何处理 胃肠减压护理 3.如何为昏迷病人进行胃肠减压技术？应注意什么为什么要为插入胃管病人进行口腔护理 （三）标准化病人反馈要点 对被考核者的表现进行准确的点评. 1. 表述病人在护理过程中的整体感受 如考核者操作过程是否流畅,操作是否规范,在插管过程中病人出现恶心、呛咳、呼吸困难时及插管后引流不畅时是否能够做出快速、准确的判断和反应；在整个过程中是否注意到和病人及家属进行沟通。 2. 表述在操作过程中的身体感受 如插管前清洁鼻腔时是否出现棉签滴水引起呛咳，插管过程是否出现恶心、呼吸困难等不适，插管引流后病人的腹痛症状是否缓解。 3. 描述和考核者沟通交流的感受 插管前对病人评估是否全面，在和病人沟通时是否能够避免使用医学用语，出现异常状况时能否及时安慰病人，考核者在解答疑问、管路知识宣教时表达是否清晰明了。提出考核者需要提高和改进之处，可从护患有效沟通、护理操作规范性、对意外状况的应对能力、知识宣教完整性等方面提出建议。 以上文章节选自《临床护理情境模拟案例与标准化病人应用》 主编：张晓静 吴欣娟 中慧文医学教育向原作致敬！返回搜狐，查看更多 |
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