口腔医生常凭借经验使用抗生素，因为口腔医生通常不取根管根尖区的样本进行分析，所以他们不知道感染是什么微生物引起的，只能根据临床和微生物流行病学数据，确定可疑的微生物。广谱抗生素常被运用在基于这样假设的治疗中。

欧洲牙髓根尖周病中的抗生素处方

20世纪70年代以来，口腔医学，尤其是牙髓根尖周病学中的抗生素处方主要通过调查问卷的形式进行横断面观察研究和分析。这些调查问卷成功获取了牙髓根尖周病临床实践中的相关信息。问题旨在收集所有使用的抗生素类型，和口腔医生/牙体牙髓病医生开处方习惯的各种数据，这些数据取决于他们的年龄、性别、学位、国家和工作中牙体牙髓病占总体病例的比例。这些调查中，整体应答率介于30%至45%之间。

各研究中，使用抗生素的牙髓根尖周病有所不同。Mainjot 等(2009)分析了比利时牙科诊所抗生素使用情况，发现医生经常在没有发热（92.2%）和未进行任何局部牙科治疗（54.2%）的情况下使用抗生素。63.3%根尖周病和4.3%牙髓病病人使用抗生素。Skucaite 等（2010）分析了立陶宛口腔医生治疗牙髓根尖周病时抗生素的使用情况。大多数受访者（84%）认为有症状的伴有根尖周脓肿的根尖病变是使用抗生素的明确指征，但将近2%的受访者报告会给有症状的牙髓炎病人开抗生素。Rodriguez-Nunez 等（2009）研究了西班牙牙髓协会（AEDE）活跃成员的抗生素处方习惯。40%受访者对不可复性牙髓炎病人使用抗生素，53%受访者在牙髓坏死和无肿胀的急性根尖周炎病例中使用抗生素。Segura-Egea等分析了西班牙口腔外科学会（SECIB）成员中牙髓根尖周病中抗生素的应用。86%受访者对不可复性牙髓炎病人使用抗生素。71%受访者在牙髓坏死，无肿胀的急性根尖周炎病例中使用抗生素。可见，许多欧洲牙医不恰当地使用抗生素治疗轻微感染。

牙髓感染中的全身性使用抗生素

除了常规的根管治疗外，有脓肿形成时还需要一些辅助治疗，主要目标是排出脓液。在有弥散或局部肿胀的情况下，切开排脓就足够了，不需要额外使用药物。不可复性牙髓炎、牙髓坏死和局部急性根尖周脓肿中不需要使用抗生素。这些疾病中，根管中缺少血液循环，抗生素难以到达病变区域，也就是说，抗生素在这些情况下不能消除微生物。Cope等(2014)在最近的系统评价中评估了成人有症状根尖周炎和根尖周脓肿全身性使用抗生素后，进行或不进行根管治疗，用或不用镇痛药的效果。结论是，证据质量非常低，不足以确定全身性使用抗生素对成人有症状的根尖周炎和急性根尖周脓肿有效果。

另一方面，抗生素在特定情况下具有辅助作用，因为它们有助于预防感染的传播。显然，临床医生必须正确识别这些特殊病例，并且在开抗生素和给药期间保持谨慎。表2总结了牙髓治疗期间可用抗生素辅助治疗的指征。

急性根尖周脓肿时，临床医生需警惕渗出物通过组织间质和间隙传播，造成蜂窝织炎。在这种情况下，最重要的是切开排脓，这可以加强抗生素向感染区域扩散。排脓的好处有两点：通过去除脓液缓解病人症状，并使抗生素更容易渗入感染的空间。在成功排脓的病例中，抗生素几乎没有帮助，并且面对伴有全身症状或免疫功能低下的急性根尖周炎病人，抗生素的使用也应保守。

医生对抗生素的选择一般基于经验，最常从根尖周病变中分离出的细菌是兼性厌氧或厌氧菌。使用抗生素时建议先进行微生物培养鉴定和药敏实验，尤其是免疫功能低下的病人。

牙外伤时抗生素应用

牙外伤在年轻人中尤为常见。外伤牙的预后与污染密切相关，尤其当细菌能进入损伤部位并影响愈合时。炎症性牙根吸收是牙外伤后最不希望发生的并发症之一。因此，在愈合阶段预防细菌污染是外伤后合理的处理方法。根据目前的认知和国际牙科创伤协会（IADT）指南，可以对牙外伤后的抗生素给药提出以下建议（表三）。

恒牙外伤

IADT指南（http://dentaltraumaguide.org/）不建议全身使用抗生素治疗牙半脱位或牙根折。另一方面，当损伤伴随需要处理的软组织创伤时，临床医生可以考虑使用抗生素。在某些情况下，根据病人的身体状况，也可以使用抗生素。

完全脱位牙的再植

目前的指南建议对完全脱位牙再植的病人使用抗生素。IADT指南指出，尽管临床研究尚未证实全身给予抗生素是有效的，但实验研究中抗生素对牙周和牙髓愈合已显示出积极效果，尤其在局部应用抗生素时。

总之，根据病人的年龄和体重，全身性使用抗生素可能是牙完全脱位的有效辅助手段。另一方面，除完全脱位外的牙外伤中，例如牙折或牙半脱位，除非病人有全身情况需要或有软组织损伤，否则抗生素几乎没有帮助。

牙髓根尖周疾病中抗生素的局部使用：

几种已提出可局部使用抗生素的牙髓治疗

盖髓术

盖髓术包括直接在暴露牙髓上放置盖髓剂（直接盖髓术）和隔着薄的牙本质层放置盖髓剂（间接盖髓术），以保持牙髓的正常状态和功能。虽然有临床医生和研究人员在盖髓术中局部使用抗生素，但是没有证据证明盖髓术中使用抗生素是有效的。相反，一旦病因被去除（例如龋病），就应该使用MTA或其他硅酸钙类材料。

根管治疗

牙髓和根尖周病中全身应用抗生素的无效和不良反应促使临床医生在根管治疗中局部使用抗生素。首例局部使用得抗生素产品是含有青霉素、杆菌肽、链霉素和辛酸钠多种抗生素的糊剂。

牙髓感染是多种微生物造成的，四环素（四环素盐酸盐、米诺环素、地美环素、多西环素），一种广谱抗生素，被提议作为根管内局部用药。Sato 等(1996) 证明了在超声荡洗后的根管里放置米诺环素、四环素和甲硝唑的混合物可以通过牙本质渗透起效。Molander 等 (1990)证明了，与传统氢氧化钙封药相比，根管内使用克林霉素没有优势。BioPure MTAD (Dentsply Sirona, Salzburg,Austria)，一种多西环素、柠檬酸和去污剂（吐温80）的混合物，由于其多种特性：抗菌活性、溶解玷污层和牙髓、对牙本质和细菌黏附能力的影响以及生物相容性，已被提议作为最终冲洗剂。然而，从根管内分离的微生物对这组抗生素有抗性，四环素可以促进真菌生长。

Abbott 等(1990)证明将3.2%去甲环素(Ledermix, Lederle Pharmaceuticals, Wolfratshausen, Germany)放置在根管内后，根尖和根周区的药物浓度和药效随时间显著减少。除了有限的抗菌活性外，四环素还会引起牙齿变色。Septomixine forte (Septodont, Saint-Maur-des-fosse, France)，是另一种根管内封药的商业产品。它含有两种抗生素，新霉素和多粘菌素B硫酸盐，但对根管内菌群的作用并不比氢氧化钙好。

局部使用抗生素被建议用来预防和减少术后反应。但是，抗生素不能减轻有症状的根尖病变引起的牙齿疼痛或肿胀。总之，根管治疗中局部使用抗生素是没有证据支持的。

牙髓血运重建

Murray 等(2007)将再生性牙髓术(REPs)定义为在生物学基础上，对受损的牙体组织包括牙髓-牙本质复合体进行修复的一种治疗方式。在牙髓坏死和根尖开放的未成熟牙齿中，REPs促进牙根发育和根尖孔闭合。大多数牙髓再生术包括最小程度的清创，依靠化学冲洗和根管内封药消毒。因此，几乎所有已发表的病例报告中都使用了根管内药物.。

三联糊剂（TAP）由环丙沙星、甲硝唑和米诺环素（每种抗生素100 μg/mL，混合物为300 μg/mL）组成，是目前REPs中最广泛使用的根管内封药。硝基咪唑化合物因其广谱抗菌性以及对革兰阴性和阳性细菌的强抗菌性而闻名。甲硝唑可渗透细菌膜，到达胞核并和DNA结合，破坏其螺旋结构，导致细菌死亡。甲硝唑对牙源性脓肿中分离的厌氧菌有极好的抗菌性。此外，由于甲硝唑对细菌耐药性的诱导作用较低，一直被倡导使用。米诺环素是一种抑菌和广谱抗菌药。它对革兰阳性和革兰阴性菌都有效，包括大多数螺旋体和许多厌氧及兼性厌氧菌。米诺环素已被用于牙周治疗，可以通过多种方式局部使用。环丙沙星对革兰阴性菌非常有效，但对革兰阳性菌效果一般，且大多数厌氧菌对环丙沙星具有抗性。因此，经常和甲硝唑联合使用。

在REPs中使用抗生素会有一些副作用，使用含有米诺环素的TAP作为根管内封药会导致牙本质变色。Thibodeau & Trope (2007)建议用头孢克洛替代三联糊剂里的米诺环素。最近的研究主张使用氢氧化钙代替抗生素以避免牙体变色。

保存宿主残留的细胞对REPs的成功至关重要。只有干细胞存活才能促进组织再生。活髓组织已被证明对环丙沙星，甲硝唑和米诺环素的混合物具有良好的耐受性。此外，将TAP植入大鼠皮下不同时间的实验，证实了其良好的生物相容性。再生性牙髓术中使用的TAP浓度对牙髓病相关微生物是非常有效的，对根尖牙乳头（SCAPs）也没有毒性。

完全脱位

完全脱位牙的再植术中建议局部使用抗生素以增强愈合。据报道，与全身性使用抗生素相比，此类病例局部使用抗生素更有利。一项猴牙再植的研究支持了这种方法，其中通过局部使用多西环素显著抑制了炎症性牙根吸收。

有证据表明抗生素可控制感染和降低炎症性牙根吸收的风险。炎症性牙根吸收是临床医生在再植牙病例中面对的主要挑战之一，局部使用抗生素可被视为消除这种并发症的有效手段。IADT指南表明，在牙植入前，牙根表面局部应用四环素（米诺环素或多西环素，1mg/20ml生理盐水，5分钟），增加了根尖孔开放年轻牙齿的牙髓血运重建和牙周愈合的机会。

牙髓病中抗生素的种类及剂量

如前所述，在欧洲进行的所有调查中，阿莫西林单独或与克拉维酸联合使用，是牙髓根尖周感染中的首选抗生素，具有全身效应。

阿莫西林是一种广谱溶菌性β-内酰胺类抗生素，是对原始青霉素分子的合成改进。它是用于口腔颌面部感染的良药，因为其容易吸收（比青霉素易吸收），并且可以与食物同时服用。它能更好地抵抗胃酸的损害，因此可以减少其口服剂量。它也比青霉素拥有更广的革兰阴性抗菌谱，其适宜血药浓度能维持更长时间。但是阿莫西林很容易被产生β-内酰胺酶的细菌降解，通常与克拉维酸一起使用以增加对金黄色葡萄球菌的抗菌性。阿莫西林与克拉维酸联合用药是牙源性感染推荐用药之一，因为抗菌谱广，抗菌效果比青霉素VK好，根管内细菌样本对其耐受力低。然而，循证指南建议，阿莫西林产生抗生素耐药细菌的可能性更高，增加顽固梭菌感染的风险。因此，阿莫西林应该用于免疫力低的病人，或者用于手术治疗后一类抗生素无效的病人。

因为阿莫西林有较长的半衰期和更持久的血清药物水平，它每天仅需服用3次，成本略高于青霉素。推荐含或不含克拉维酸的阿莫西林口服负荷剂量为1000mg，每8小时500mg（表4）。有人认为，阿莫西林具有比牙髓根尖周病细菌更广的抗菌谱，因此它在健康个体中的使用可能导致全球细菌抗生素耐药的问题。不过这个观点比较过时且没有依据。毫无疑问，抗生素的使用应仅限于有明确适应症的情况；然而，选用抗菌谱稍窄的抗生素来避免全球细菌抗生素耐药的问题是没有充分证据的。阿莫西林更易被机体吸收，因此可以减少使用剂量，从而减少胃肠道副作用，这比其更广的抗菌谱要重要。另一方面，青霉素引起的腹泻会减少药物的吸收，降低血循环和感染区域的抗生素水平。

青霉素V是一种窄谱抗生素，用于由需氧革兰氏阴性球菌，兼性和厌氧微生物引起的感染。它具有选择毒性，并通过抑制细菌壁合成而发挥抗菌作用。然而，肠道不能很好地吸收青霉素，腹泻是其常见的副作用，这意味着至少70%的口服剂量被浪费。青霉素还是一种短效药物，血液中的药物总量每半小时减少一半。

据记载，大多数微生物对青霉素敏感；因此，它可以作为牙源性病变辅助治疗的首选药物。但是，阿莫西林与对大部分牙源性感染的微生物具有抗菌作用。对牙髓感染分离的细菌进行药敏实验，共有98种微生物，其中对青霉素V敏感的有85%，对阿莫西林敏感的占91%，100%的细菌对阿莫西林/克拉维酸敏感，96%对克林霉素敏感，45%对甲硝唑敏感。

总剂量为1000mg的青霉素V应该以口服的形式，每6小时服用500毫克，以达到稳定的血清药物水平（表4）。疏通清理根管及排脓后，48-72小时内就能就能见到显著改善。但是，如果青霉素V无效，理想情况下应该经过细菌培养和药敏实验后选用另一种抗生素。克林霉素是一种好的选择。若仍然无效，则需咨询专家。

克林霉素属于林可酰胺类抗生素，通过阻断核糖体来杀灭细菌。它对大多数革兰阳性需氧菌、革兰阳性和革兰阴性兼性厌氧菌和厌氧菌均有效。这种抗生素在身体大多数组织的分布是有效的，并且骨浓度接近血浆中的浓度。成人口服负荷剂量为600mg，每6小时服用300mg (表4)。

甲硝唑是一种硝基咪唑类药物，可抗原虫或厌氧菌。它对厌氧菌的抗菌性优异，建议作为阿莫西林的补充药物。因为有许多细菌对甲硝唑有抗性，并且其对需氧菌和兼性厌氧菌无效，通常与青霉素或克林霉素联合使用。甲硝唑与青霉素V或阿莫西林联合使用会增加细菌的耐药性，分别为93%和99% 。成人口服负荷剂量为1000mg，每6小时500mg（表4）。

克拉霉素或阿奇霉素属于大环内酯类抗生素。它们对各种需氧和革兰阳性、革兰阴性厌氧细菌有效，并且具有良好的药代动力学指数。克拉霉素的常用口服负荷剂量是500mg，每12小时250mg。阿奇霉素的负荷剂量为500mg，每24小时250mg(表 4)。

抗生素治疗的持续时间

牙髓感染中使用抗生素的持续时间没有明确的规定。有些医生认为细菌感染需要“完整疗程”的抗生素治疗，总的来说需服用抗生素3-7天 (表1)。由于长期使用抗生素会破坏口腔和身体其他部位的共生菌群，并终止对细菌的定植抗性，因此全身抗生素治疗的应用和持续时间必须合理。有一种常见的误解，即使在感染的临床症状缓解后也需长期服用抗生素以避免感染反弹。当根尖区感染源得到适当治疗时，感染根管被彻底清理、冲洗和消毒后，牙髓感染不会反弹。由于这些类型的感染持续了数天，所以需每天观察接受抗生素治疗的病人。病人临床症状的改善是确定抗生素治疗和局部根管治疗有效性的唯一指南。当有充分临床证据表明症状得到缓解或解决时，应该停止抗生素治疗 。Fazakerley等人(1993) 和Martin 等 (1997)比较了三种抗生素的用法和持续时间（2,3和10天）。大多数病人2天后症状就消除了。

尽管抗生素是非常有用的工具，但应始终牢记它们不能替代根管治疗。治愈牙髓根尖周感染的关键是通过化学和机械方法去除根管系统和根尖区的感染物和脓液。应该慎重选择抗生素的适应症，且抗生素仅能作为根管治疗的辅助手段，根管治疗是治愈根管来源病变的主要且不可或缺的手术。只有抗生素被合理运用于适宜病例时，才能根治感染。

抵抗力低下患者的抗生素预防性使用

预防性使用抗生素的目的是预防局部术后感染并预防易感个体的感染转移传播。口腔治疗时，大多数人不需要预防性使用抗生素。健康个体从血液中清除微生物只需1min到 1h左右，且不会引起任何并发症。

多年来，抗生素预防性使用的临床建议已经改变，并且有一个明确的趋势。抗生素造成的不良反应和增加耐药菌产生的风险大于大多数病人预防感染的益处。只有抗生素在被证实有益或公认对此类用法有效的情况下，才应预防性给予抗生素。

部分免疫力受损的病人可考虑预防性使用抗生素。对根管治疗术后炎症持续发展的牙齿，进行根尖手术被认为比传统治疗对病人身体产生的医源性风险更重，此类有风险的病人可以在很大程度上受益于抗生素。

根据文献，只有少数情况下，病人在牙科手术中可受益于预防性使用抗生素。预防性使用抗生素也许对其他情况的病人有利，但由于伦理原因，尚未进行病例对照研究或使用安慰剂进行双盲研究。

免疫功能低的病人

由于免疫功能不正常，免疫力低下的个体抗感染能力较弱。其原因可能有获得性免疫缺陷（如白血病或艾滋病），慢性疾病（如晚期肾病、透析病人或未控制的糖尿病），药物（如化疗、放疗、器官移植后使用的类固醇或免疫抑制药物）或遗传（如遗传性基因缺陷）。大多数病人的治疗计划必须与专科医生密切合作来制定。

有些病人治疗前必须进行血液检查。感染的风险与中性粒细胞减少的严重程度有关，分为轻度(1000–1500 μL-1), 中度 (500–1000 μL-1) 和重度 (< 500 μL-1)。当中性粒细胞数量少于500 μL-1时，内源性微生物菌群（如口腔或肠道）可引起感染。

局部抵抗力低的病人

局部抵抗力低（Locus minoris resistentiae）是指机体局部区域的免疫力低于其他部位，例如身体内部器官和外部区域先天性或获得性免疫防御能力改变。感染性心内膜炎，指心脏瓣膜或心脏内皮细胞的细菌性感染，是一种典型的局部抵抗力低的疾病。当发生菌血症时，心脏已有某些缺陷的个体被认为有发生心内膜炎的风险。长期以来，抗生素被认为是所有复杂先天性心脏病，心瓣膜移植术或有感染性心内膜炎病人的良药。

根据美国心脏协会的指南，即使缺少有力证据证明，有发生感染性心内膜炎风险的病人在侵入性牙科手术中预防性使用抗生素，仍被认为是有益的。相反，英国国家健康与临床卓越研究所的指南建议不再为任何有感染风险的病人预防性使用抗生素。尽管最近的一项纵向研究表明，随着更多限制性建议的引入，英国感染性心内膜炎的发病率有所增加，但感染性心内膜炎与牙科手术间尚未显示因果关系。因此，对有心内膜炎风险的病人，进行根管治疗前常规预防性使用抗生素是不合理的。然而，最近NICE对临床指南64(CG64)进行了重大修改，“预防感染性心内膜炎：预防接受介入手术的成人和儿童的感染性心内膜炎”中加了“常规”一词，建议1.1.3现如下：不建议对接受牙科手术的病人常规使用抗生素预防感染性心内膜炎。“常规”一词的加入清楚地表明，在个别情况下，抗生素的预防性使用是适当的。欧洲心脏病学会(ESC)的指南建议仅对需要在牙龈和根尖区操作，或会损伤口腔黏膜的牙科手术使用抗生素预防感染，包括刮治和根管治疗。

当前的科学证据不足以证明进行过关节置换术的健康病人牙科治疗前需要使用抗生素，但这仍成为临床医生的两难选择。部分原因在于轶事，部分由于历史或法律问题。一项病例对照研究的结论是牙科手术不是全髋或膝关节感染的风险因素，术前使用抗生素不能降低感染的风险。2012年，协会指出：“从业者不应该对进行牙科手术的髋关节或膝关节置换术后病人常规使用抗生素”，但是，他们也认识到证据有限，且医生需要具体问题具体分析。一般来说，在关节手术后的前3个月感染的风险较高，因为内皮化不完全，此时若必须进行侵入性牙科治疗，建议预防性使用抗生素，需要接受大量牙科手术的免疫力低下病人也可预防性使用抗生素。关节置换术后的病人，最近的关节感染和大量口腔感染是人工关节感染的高危因素，应该给予抗生素预防。

头颈部癌症放疗后的颌骨微循环出现变化，因此更易受到局部感染相关并发症的影响。牙科治疗可能将放疗区的感染转移，所以应该用抗生素预防

含双膦酸盐的药物能改变骨代谢并预防骨量减少。几种不同类型的双膦酸盐具有不同的适应症，发生骨坏死和骨代谢改变的风险也不同。接受双膦酸盐治疗癌症的病人比骨质疏松病人的感染风险要大得多。其他风险因素包括同时使用糖皮质激素、老年人（65岁以上）、控制不佳的糖尿病、长期静脉注射双膦酸盐（超过3年）。服用双磷酸盐药物病人的颌骨接受侵入性牙科手术，若继发感染，可能导致骨坏死。癌症晚期的病人，使用双膦酸盐治疗后，需要进行骨侵入手术前，应使用抗生素预防感染。

进行治疗时，整体的医学评估必须基于个体，同时兼顾感染相关并发症的风险以及药物不良反应。牙科治疗中，预防性使用抗生素可能是不合理的，但也需要综合考虑病人年龄和身体情况，或者使病人易于感染的风险因素（例如控制不良的糖尿病、恶性肿瘤、慢性炎症性疾病、免疫抑制性疾病或服用免疫抑制药物）。如果牙科治疗前，对病人的治疗方案存在疑问，应请教相关科室的医生，共同制定治疗计划。药物的选择应有其临床效果，包括安全和合理的抗菌范围。

结论

在牙髓根尖周病中，全身使用抗生素应限于特定病例，以避免抗生素的滥用。抗生素可以辅助治疗根尖周炎，防止感染进展，但仅可在急性根尖周脓肿伴全身症状，并有持续感染和进行性传播时使用。抵抗力低下的病人更容易发生牙髓或根尖周感染的并发症。因此，有全身性疾病伴有免疫功能受损的病人和局部先天性或获得性防御能力降低的病人，如感染性心内膜炎，近期有心瓣膜移植术或关节置换术的病人，应考虑预防性使用抗生素。尽管青霉素VK（可与甲硝唑联合使用以杀灭厌氧菌）在大多数情况下仍然有效，但推荐使用阿莫西林（单独或与克拉维酸联合使用），因为它具有更好的吸收率和较低的副作用风险。在确认青霉素过敏的情况下，林可酰胺类抗生素如克林霉素是首选药物。

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