关于IVCS

髂静脉压迫综合征（IVCS）占所有DVT的2%~5%。多见于手术后或生产前的女性，髂静脉受压和周围组织粘连引起下肢和盆腔静脉回流障碍血栓形成。超声诊断受影响因素多，需要结合临床可疑症状、相关CT、MRI、DSA检查。

关于IDDVT

孤立远端深静脉血栓（IDDVT）包括发生在膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉血栓。占DVT的20%~50%，可向近端深静脉蔓延，约15%发展为PE。症状多变，起病隐匿，诊断困难，存在争议。肌间静脉血栓约占IDDVT的50%，比目鱼肌静脉血栓最为常见。规范化超声检查可以提高诊断准确率。治疗时，权衡出血风险与抗凝获益。

适应证

美国超声医学会AIUM外周静脉超声检查指南中，提出以下十种情况，作为下肢静脉超声检查的适应证：

1、有症状或虽无症状但高风险患者，评价是否存在VTE或静脉回流受阻性疾病。

2、对于首次检查深静脉血栓为阴性，但存在高危风险的患者（如：有病史、预测概率高或D-二聚体检查阳性），进行多次系列检查是必要的。

3、评价静脉瓣膜功能不全、反流及静脉曲张。

4、静脉消融或其他介入术后评价。

5、透析通路的评价。

6、外科手术前静脉标记。

7、静脉通路建立前，进行静脉评估。

8、对已知有静脉血栓并进行抗凝治疗的患者，在其抗凝治疗结束或接近结束时，进行随访，注意是否有残留静脉血栓。

9、对已知有远端小腿深静脉血栓但未治疗而进行病情监测的患者，进行随访。

10、对已经接受治疗的静脉血栓患者，若其临床状况有变，或该变化可能需要改变治疗方案时，应进行随访。另外，注意与其他小腿肌肉疼痛及肿胀的非血栓性疾病鉴别（如：血肿、动脉病变、肌肉来源的占位等）。

防治工作回顾

2019年，上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟血管外科学组提出《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》。2020年 上海市VTE防治联盟超声学组提出《孤立性远端深静脉血栓超声检查实践（意见征询稿）》、 中国超声医学工程学会血管超声专委会提出《腹部与外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识》。同年，海军军医大学第二附属医院成立科室VTE防治管理小组，管理委员会（专家委员28名、快速反应团队成员12名）。

临床中，信息化管理设置VTE筛查条目，重点关注下肢深静脉与肌间静脉。加快筛查工作，提高检出的阳性率。共开展VTE血管超声筛查4,580例，其中下肢静脉血栓阳性病例221例。主要来源于骨科术后、肿瘤科化疗及其他门诊患者。其中，3例合并肺动脉栓塞（发生率1.3%）。

此外，血管外科的专家在院内多个科室进行VTE一站式诊疗临床巡讲。巩固VTE防治相关内容，加深临床医师对VTE的重视。对于超声科医师，工作中还通过问诊，了解患者是否存在高危因素，并在不同体位下，对下肢不同部位进行超声扫查。

检查方法

美国超声医学会AIUM外周静脉超声检查指南中，超声检查方式如下：

1、加压检查

近端：股总静脉、股静脉（以前称为股浅静脉)、腿静脉。股深静脉近端、大隐静脉近端均应检查；

远端：腘静脉远端至胫腓静脉干。静脉加压应在短轴（横切面)上，以每隔2 cm间断适度进行，采用适当压力至正常静脉管腔完全闭合。

2、局部检查：局部出现症状的区域（注意肢体远端的孤立性DVT）。

3、双侧检查：即使检查申请单是单侧静脉检查，也需要记录双侧。体位应相同，以评估两侧是否对称。彩色多普勒或频谱多普勒检查（静脉长轴切面采集），判断血流动力学有无异常。

深静脉血栓的超声表现

1、二维超声表现（“实，非空”）

管腔内实性回声，部分或全部占据管腔；栓塞部位以下的管腔增大、管壁增厚；急性呈均质偏低回声，亚急性或慢性不均质、不规则中等或偏高回声多见；加压试验（＋），静脉管腔不能压瘪；Valsalva动作，静脉管腔变化不明显，静脉波动消失，正常静脉瓣运动无。

2、彩色多普勒表现（ “ 缺，不充 ”）

完全栓塞∶病变段及近心端无彩色血流信号。部分栓塞：充盈缺损，血栓边缘或中间点条状血流；偏心性、溪流状血流，粗细红蓝不一。完全再通：充盈欠规整、血流颜色黯淡；乏式动作或挤压近端肢体，远侧肢体见明显反流。

病例分享

现病史：因消化道出血入院，入院后检查诊断为十二指肠溃疡伴活动性出血。住院后第3天，突发胸闷气短，呼吸困难。

心脏彩超：中度肺动脉高压，临床怀疑肺栓塞。

下肢血管超声：双下肢深静脉血栓形成。

D-二聚体：10.4 ug/ml（参考值0~5 ug/ml）。

CTA：右肺动脉干充盈缺损，左肺动脉多个分支充盈缺损。

治疗：临床对症处理，血氧饱和度、生命体征等都恢复正常。

现病史：因消化道出血入院，入院后检查诊断为十二指肠溃疡伴活动性出血。住院后第3天，突发胸闷气短，呼吸困难。

心脏彩超：中度肺动脉高压，临床怀疑肺栓塞。

下肢血管超声：双下肢深静脉血栓形成。

D-二聚体：10.4 ug/ml（参考值0~5 ug/ml）。

CTA：右肺动脉干充盈缺损，左肺动脉多个分支充盈缺损。

治疗：临床对症处理，血氧饱和度、生命体征等都恢复正常。

现病史：自觉右侧小腿胀痛就诊。

下肢血管超声检查：右侧小腿肌间静脉血栓。

治疗：用药治疗半年后复查，静脉血流通畅。

现病史：自觉右侧小腿胀痛就诊。

下肢血管超声检查：右侧小腿肌间静脉血栓。

治疗：用药治疗半年后复查，静脉血流通畅。

超声操作要点

采集图像时，在保证穿透力的情况下尽可能采用最高频率。绝大多数情况下，应用高频线阵探头。对成像困难或静脉位置较深者，应用低频凸阵探头。每一次检查均应考虑对患者的利与弊。采用ALARA原则“以尽可能低的声输出功率获得所需要的信息”，注意调整声输出功率和尽量减少检查时长等。DVT高危患者，应常规开展小腿深静脉血栓超声筛查。

一旦观察到游离浮动血栓时，必须十分小心，避免不必要的操作。间断加压不应在长轴切面进行，以免滑出产生静脉被压瘪假象。左右移动探头，明确单支或多支静脉血栓形成，分别描述并测量。由于胫前静脉血栓发生率较低，有小腿肿胀、疼痛时应检查胫前静脉。肌间静脉内血流呈“云雾状”时，可在报告中描述，但不能诊断为血栓前期。小腿重度肥胖、小腿严重肿胀的患者，可以联合使用低频＋高频探头检查。

记录要点

最少在以下每个水平，记录加压和非加压状态下的二维静态图像或动态图像：股总静脉、大隐静脉汇入股总静脉处、股静脉近端（股深静脉近端）、股静脉远端、腘静脉。

最少在以下水平，记录长轴彩色多普勒和频谱多普勒图像：双侧股总或骼外静脉、股静脉、胸静脉。根据患者的症状、临床指征或临床治疗方式不同，可能需要对浅静脉系统进行更加细致的评估，包括对远端小腿深部静脉进行评估。

血栓的回声强度，可以描述为低回声、等回声、强回声、非均质回声，但不能以此确定血栓的急慢性分期（图1）。

图1. 急性血栓与慢性血栓超声检查对比

对于血栓范围描述，需要包括：定位病变节段、血栓累及长度、血栓厚度。对于肌间静脉血栓，需描述血栓累及1支或多支，长度是否＞5 cm，直径是否＞7 mm，这是血栓进展的危险因素，应该立即抗凝治疗。这也符合国际主流医学标准和国内临床指南共识。

操作时，还要注意探头、检查模式、仪器参数调节适当，需要规范化培训。总之，临床医师应结合患者实际情况以及其他辅助检查（如：D-二聚体等）给出诊断。

临床管理建议

下肢DVT患者的管理包括两个阶段∶急性期（包括确诊后的前3~6个月)，以及慢性期（从6个月延长到患者余生）。急性期后延长治疗的目的是防止VTE复发。临床实践中，特别是VTE二级预防中，大多数患者都需要延长治疗时间并进行超声筛查。

近端或高危远端DVT患者，应接受≥3个月的抗凝治疗及超声随访。孤立性小腿静脉DVT患者如果有严重的症状，或存在病情扩展／肺栓塞的危险因素（如：住院、既往VTE、癌症），应接受抗凝治疗，并进行3~6个月甚至更长时间的超声随访。

对于低风险的远端DVT患者，可以短期抗凝（4~6周）或进行超声检查，以筛查病情进展。最后，下腔静脉滤器植入术是预防下肢DVT患者发生PE的重要方法，超声可以监测滤器植入部位形态和可能存在的并发症。

本篇文章经专家授权发布返回搜狐，查看更多