一、参加职工医疗保险的范围和对象？

答：用人单位和职工：我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其雇工。

灵活就业人员：法定劳动年龄段的无雇工个体工商户、自谋（自由）职业者、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员（新业态从业人员）、其他灵活就业人员，均可以灵活就业人员身份参加我市职工医疗保险。未参加职工养老保险的灵活就业人员，也可以单独选择参加职工医疗保险。

二、用人单位如何办理职工参保登记手续?

答：用人单位携《盐城市职工基本医疗保险参保登记表》（加盖单位公章）到所属医保经办机构或通过“盐城市医疗保险网上申报系统”办理。

三、灵活就业人员如何办理参（续）保手续?

答：灵活就业人员携有效身份证明到所属医保经办机构办理职工医疗保险参（续）保手续。

四、职工医疗保险缴费标准如何规定？

答：在职职工医疗保险费由用人单位和职工共同按月缴纳，用人单位按照职工月工资总额的8%缴纳；在职职工按本人月缴费工资的2%缴纳，所缴纳的保险费由用人单位统一代扣代缴。生育保险费由用人单位按照职工月工资总额的0.9%按月缴纳。

灵活就业人员参加职工医疗保险缴费由个人按规定缴费基数的9%缴纳。

五、职工医疗保险缴费基数如何确定？

答：职工医疗保险和生育保险缴费基数原则上与职工养老保险缴费基数一致，按照上年度全省城镇单位就业人员平均工资的60%-300%执行。参保单位按职工个人上年月平均工资收入（月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算）申报缴费基数，并实行上下限基准数。2022年1月至12月，我市职工基本医疗保险、生育保险缴费工资基数下限为4250元，缴费工资基数上限为21821元。

六、如何办理职工医疗保险关系转移接续手续？

答：参保人员或用人单位提交基本医疗保险关系转移申请，可通过盐城市医疗保障局网站、“盐城医保”微信公众号等线上直接提交申请，也可通过线下方式至所属医保经办机构申请。

七、首次参保、中断缴费和关系转移与医保待遇享受如何挂钩？

答：首次参加职工医保的，从参保缴费到账当月起算，设置3个月待遇享受等待期。在待遇享受等待期内，按规定划拨个人账户。

职工医保中断参保或未按时足额缴纳职工医保费的，自第二个自然月起暂时停止享受职工医保待遇；中断缴费（未按时足额缴费）或关系转移接续未超过3个月，按规定补缴（补足）期间费用并续保的，视作连续参保，不设待遇享受等待期，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销；超过3个月重新缴费或办理转入并续保的，从到账当月起算，设置3个月待遇享受等待期。在待遇享受等待期内，按规定划拨个人账户。

八、参加居民医保的人员如何转换参加职工医保，医保待遇如何享受？

答：法定劳动年龄段已参加我市居民医保，且首次参保职工医保的人员，可转换参加我市职工医疗保险。居民医保转保采取折算的办法与职工医保缴费年限合并计算，居民医保参保年限从2018年我市建立统一的城乡居民医保制度起算，每参加1年居民医保可折抵3个月职工医保参保年限，其中不包含学生儿童和大学生身份参加居民医保的人员。

正常享受居民医保待遇的人员转换参加职工医保的，按规定缴费到账后，3个月内发生的医疗费用按我市居民医保规定予以报销，在职工医保基金中列支，按规定划拨个人账户；3个月后享受我市职工医保待遇。

九、职工医疗保险个人帐户是如何划分的？

答：个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例：35周岁及以下者，按本人缴费工资2.5%划入;36周岁至45周岁者，按本人缴费工资3%划入；46周岁及以上者，按本人缴费工资4％划入；退休人员按本人上年度退休金5.5%划入。

十、享受职工医保退休人员医保待遇须具备哪些条件？

答：享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件：

（1）达到法定退休年龄并办理退休手续；

（2）退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年（包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）；

（3）1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。

未达到规定年限的，可以不受法定劳动年龄限制继续缴纳至规定年限，或按我市规定一次性趸缴医疗保险费后，享受职工医保退休人员医保待遇。

十一、参保人员如何就医结算？

参保人员在全市范围内各定点医疗机构就医须使用社会保障卡或医保电子凭证刷卡结算，使用现金结算的不予报销（急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外）。其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销，普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为53万元。参保人员因特殊情况不能持社保卡直接结算的，个人所垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

十二、普通门诊疾病医疗费用如何补偿和结算？

普通疾病门诊医疗费用主要使用个人医疗帐户，当年个人医疗账户用完后，在定点医疗机构发生的符合医保范围内的门诊费用可以实时刷卡享受门诊统筹补偿。定点医疗机构门诊统筹补偿：年度累计自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元）后，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。

十三、门诊慢性病医疗费用如何补偿和结算？

1．病种范围及门诊费用补偿标准

病种范围：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病20种病种。

符合慢性病病种参保人员的门诊医疗费用，当年个人医疗账户用完后，年度累计自付300元后，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的政策范围内门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。

2．申报流程及结报办法

参保人员携医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、病历资料或检查资料至医保经办窗口、“盐城医保”微信公众号、定点认定医疗机构申请认定。各地二级以上及精神类专科医疗机构可作为认定的定点医疗机构，认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时也可要求参保人员做进一步医学检查。认定成功的参保人员在定点医疗机构实行划卡就诊、即时结报。

十四、门诊特殊病医疗费用如何补偿和结算？

1．病种范围及门诊费用补偿标准

病种范围：恶性肿瘤、肾病综合症、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、多发性肌炎、精神病〔精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）〕23种病种。

符合特殊病病种参保人员的门诊医疗费用，当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的政策范围内门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%。

2．申报流程及结报办法

参保人员携医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、病历资料或检查资料至医保经办窗口、“盐城医保”微信公众号、定点认定医疗机构申请认定。各地二级以上及精神类专科医疗机构可作为认定的定点医疗机构，认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时也可要求参保人员做进一步医学检查。认定成功的参保人员选择3家医疗机构刷卡就医、即时结报。

十五、住院享受哪些医疗保险待遇?

医疗保险范围内的住院医疗费用实行年度累计分段报销办法。具体见下表：

十六、住院医疗费用结算起付标准？

参保人员在三级或二级综合医疗机构住院治疗的起付标准为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。

十七、职工医疗保险特殊医用材料如何支付？

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

十八、大病保险享受的补偿待遇？

参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险实行自然年度内分段按比例报销，起付标准为1.6万元（困难人员0.8万元），起付标准至20万元（含），报销60%；20万元以上至30万元（含），报销70%；30万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。