护理诊断及护理措施

一、体温过高

护理措施：

1

、根据具体情况选择合适的降温方法。

2

、卧床休息限制活动量。

3

、每

4

小时测量体温、脉搏和呼吸

,

体温突然升高或骤降时要随时测量或记

录

.4

、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次

15-30

分钟

,

并注意保暖。

5

、鼓

励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。

6

、出汗后

及时注意治疗或保暖。

7

、体温超过

38

。

5

时给与物理降温

,

物理降温后半小时

测量体温并记录到体温单上。

8

、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降

温效果。

9

、遵医嘱静脉补液。

10

、指导病人及家属识别并及时报告体温异常

的早期表现和体征。

二、气体交换受损

护理措施：

1

、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次

15-30

分钟，

并注意保暖。

2

、保持室内温度

20

—

22

摄氏度。湿度

50%-70

％。

3

、给予舒适

的体位，如：抬高床头、半坐位

.4

、改变病人体位，

q2h

，有利于痰液的移动和

清除。

5

、遵医嘱吸氧

.6

、随时观察鼻导管是否通畅。

7

、如病情允许鼓励病人

下床活动以增加肺活量

.8

、活动要循序渐进避免过度劳累。

9

、必要时吸痰。

10

、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸

机。

11

、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

护理措施：

1

、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次

,

每次

15

—

30

分钟，

并注意保暖。

2

、保持室内温度

18

—

22

摄氏度。湿度

50%-70%.3

、经常检查并

协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。

4

、如果有痰

鸣音，帮助病人咳嗽。（

1

）指导病人有效咳嗽。（

2

）利用恰当的咳嗽技巧，

如拍背、有效的咳嗽。

(3

）在病人咳嗽全程中进行指导。

5

、排痰前可协助病人

翻身拍背

,

拍背时要由下向上、由外向内

.6

、如果咳嗽无效，必要时吸痰。

7

、

遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。

8

、遵医嘱给药

,

注意观

察药物疗效和药物副作用。

9

、指导病人经常变换体位

,

如：下床活动，至少

2h

翻身一次。

10

、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要

气管插管

.11

、如果病情允许

,

必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在

吃东西后至少间隔

1h,

以预防误吸

. 

四、低效性呼吸型态

护理措施：

1

、摆好病人体位有利于呼吸

.2

、保持供氧通畅

.3

、鼓励深呼吸。

4

、鼓励病人有效的咳嗽

,

清除痰液，以保持呼吸道通畅。

5

、必要时吸痰

.6

、操

作前向病人解释，减少病人焦虑。

7

、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人

,

使其得到安全感，以减少焦虑。

8

、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌

肉逐渐放松。

9

、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸

.10

、预测病人