新型冠状病毒(2019-nCoV)主要的传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播, 由于在粪便中检测出2019-nCoV核酸阳性, 也分离到活病毒, 应注意消化道传播可能[1,5]. COVID-19临床表现主要以发热、干咳、乏力为主, 少数患者伴有腹泻、呕吐等消化系统症状[1].

研究显示, 人类和动物感染冠状病毒后, 往往累及胃肠道, 出现腹泻等相关症状[6,7]. SARS患者中约10.6%出现腹泻, MERS患者中比率则高达30%[8]. Chan等[3]报道一起家族聚集性COVID-19病例, 6名患者中有2人在发病初期出现腹泻症状. 一项138例COVID-19患者的临床研究显示, 伴有腹泻、呕吐的比率分别是10.1%、3.6%[9]. 钟南山团队报道的1099例COVID-19患者中, 伴有腹泻、呕吐的比率分别是3.7%、5.0%[10]. 本研究显示, 伴有腹泻、呕吐的患者比率分别是12.0%、13.7%, 高于上述两项研究中的比率. 分析原因, 考虑其与发病人群分布、病毒致病性等多种因素相关.

秦川团队利用感染2019-nCoV的恒河猴模型进行研究, 结果显示, 无论是呼吸道途径感染, 还是结膜途径感染, 病毒在消化道的不同部位均可被检测出来. 这意味着消化系统可能容易受到2019-nCoV的攻击[11]. 1例COVID-19死亡尸体系统解剖结果显示, 患者胃黏膜可见少量出血点, 小肠节段性扩张与狭窄相间[12], 提示2019-nCoV可能对消化道产生一定程度的损伤.

COVID-19患者发生消化系统损伤, 考虑与缺氧、全身系统炎症损伤有关. 此外, 2019-nCoV亦有可能直接通过ACE2途径损伤消化道. 2019-nCoV与宿主呼吸道上皮细胞ACE2受体结合, 之后进入宿主细胞, 引起细胞损伤, 并导致肺内ACE2水平下降, 这是2019-nCoV导致肺损伤的主要机制[13]. 另有研究指出, ACE2在食道、回肠、结肠上皮细胞中高表达, ACE2在肠道中性氨基酸转运蛋白的表达中起重要作用[14-16]. 肠上皮细胞作为抵御微生物入侵的屏障, 并协调免疫反应[17]. 当发生冠状病毒感染时, 表达ACE2的肠上皮细胞受到破坏, 导致肠吸收不良、分泌紊乱、肠神经系统激活, 从而发生腹泻[18]. 2019-nCoV是否像其它冠状病毒一样通过ACE2途径损伤消化道, 尚需要进一步研究.

Wang等[9]报道, 138例COVID-19患者中, 有14例(10.1%)初始临床表现为腹泻、恶心, 1-2 d后再出现发热、呼吸困难等症状. 本研究发现, 有5例COVID-19患者以单纯消化系统症状为首发表现, 之后病程中亦未出现发热、干咳、胸闷等典型呼吸道症状. 考虑疾病发生时的流行病学环境, 我们通过2019-nCoV核酸检测及肺部影像学检查, 最终确诊为COVID-19. 考虑到2019-nCoV有可致消化道损伤的特征, 我们初步认为, 这5例患者的消化系统症状主要由2019-nCoV导致, 但不能完全排除无症状2019-nCoV感染者合并消化系统疾病可能, 需行进一步探究.

国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出: 部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶增高. 提示2019-nCoV对肝脏有一定的损伤作用[2]. 有研究报道, 99例COVID-19患者中有43例出现肝功能异常(ALT或AST高于正常范围), 比率高达43.4%[19]. 本研究显示, 150例(42.9%)患者出现肝功能指标异常(ALT、AST、DBIL、TBIL至少一项升高), 与上述研究结论相近, 提示部分COVID-19患者存在一定程度的肝功能损伤.

我们将肝功能指标按照不同的异常水平进行分组, 依次进行对比分析, 结果显示: 每项指标异常的总体发生率在非危重组与危重组之间均具有统计学差异, 肝功能指标异常的发生率、ALT≥2ULN的发生率、ALT或AST与TBIL同时升高的发生率在危重组更高. 这说明COVID-19患者肝功能异常发生率、严重程度与病情呈正相关, 提示临床医生需更加关注危重型COVID-19患者的肝损伤表现. 虽然不同分组患者肝功能损伤的情况有差异, 但亦存在一些共性, 我们分析表3可知, ALT、AST、DBIL、TBIL的异常, 主要表现为轻度升高, 小于2ULN者比率最高, 均超过50%. 提示COVID-19患者合并的肝损伤多数较轻. 所有COVID-19患者未观察到肝功能衰竭的发生.

COVID-19患者合并肝功能异常的原因, 目前主要考虑2019-nCoV对肝脏的直接损伤. 此外, 全身炎症反应、缺血缺氧再灌注损伤亦可能是原因[20]. 王福生团队报道了COVID-19患者的遗体微创病理学检查结果: 肝小叶周边小泡状脂肪变性、肝小叶中央区肝细胞大泡性脂肪变性、肝窦内淋巴细胞聚集[21]. 从病理学角度进一步阐述了COVID-19患者肝脏损伤的机理.

血白蛋白降低是COVID-19的另外一个显著特征, 比率高达78.6%. 白蛋白由肝细胞合成, 肝功能明显受损时可导致血白蛋白降低. 本研究显示, COVID-19患者合并的肝损伤多数较轻微, 且无肝衰竭情况发生, 因此不能解释白蛋白降低的原因. 我们又观察到, 腹泻患者发生白蛋白降低的比率高达92.9%, 分析原因, 腹泻患者肠上皮细胞受破坏, 肠吸收不良、分泌紊乱, 可导致白蛋白随肠液丢失[18]. 由于白蛋白的浓度与摄入、合成、分解、排泄等多因素相关, 且大部分COVID-19患者无腹泻症状, 我们初步判断, COVID-19患者白蛋白降低的原因主要与发热、食欲下降有关, 而腹泻增加了白蛋白降低的发生率.

综上所述, 部分COVID-19患者合并消化系统表现, 主要表现为腹泻、呕吐, 以及肝功能指标异常. COVID-19患者合并的肝损伤多数轻微, 未见肝衰的发生. 非危重组与危重组相比, 消化系统症状的发生率相近, 但是危重组肝功能指标异常发生率及异常程度更高, 提示COVID-19患者的肝功能异常与病情严重程度呈正相关. COVID-19患者多数可出现血白蛋白降低, 考虑主要与发热、食欲下降、腹泻相关, 与肝损伤、发病时间无明显相关性.

2019-nCoV可导致全身多器官损伤[12], 世界卫生组织将2019-nCoV所导致疾病命名为COVID-19, 即2019冠状病毒病[22]. 该命名涵盖疾病的多系统表现, 因为COVID-19患者不仅有肺炎的表现, 还包括胃肠道等其它系统的症状. 由于患者对COVID-19临床症状的认知存在一定局限性, 若无可自我感知或可临床识别的典型症状与体征出现(如发热、干咳), 易导致对疾病重视程度不够, 甚至延误诊治. 本研究中有5例COVID-19患者以单纯消化系统症状为首发症状, 其中3例首诊于消化内科门诊, 且病程中这5例患者一直未出现呼吸道症状, 此种情况应引起临床医生警惕.

本研究初步探讨了COVID-19患者消化系统的临床特征, 有助于临床医生加深对该疾病的认知, 并提高治疗水平.