低温等离子技术是一种低温切割消融技术，近年来被广泛应用于儿童咽喉疾病的手术治疗领域。等离子技术以其切割消融、凝血、冲洗、吸引一体的优势，提高手术效率，并减少术中出血。与此同时，该技术的使用也导致了传统手术方式没有或罕见的手术并发症的出现。为进一步发挥低温等离子技术优势，降低并发症发生率，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组以及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组，组织相关领域专家结合临床实践经验，针对儿童咽喉疾病低温等离子手术的应用，形成临床技术规范专家共识，以期规范此类手术的临床应用，发挥等离子手术技术优势，减少并有效处理并发症。

一、低温等离子技术原理

低温等离子技术（COBLATION）是微创手术技术中具有创新性意义的新型技术［1］。1997年耳鼻咽喉科医生将该技术应用于扁桃体切除术［2, 3］。其工作原理是通过双极射频能量和持续盐水灌注相结合，产生稳定的等离子体层，用于组织切除。其优势在于：① 将切割消融、凝血、冲洗及吸引集于一体，便于手术操作；② 在较低温度下（40~70 ℃）进行组织切除，对周围组织的热损伤少；③ 100~200 μm等离子体层可以精确切除组织，同时尽量减小对非目标组织的热损伤［4］。低温等离子手术系统有消融和凝固两种模式：① 消融模式下，等离子体与组织接触时，通过分子解离，导致组织崩解；② 凝固模式下，主机控制器使用的电压较低，当电压低于产生等离子场所需的能量阈值时，电流直接作用于导电介质和组织，大量的能量被导电介质和组织吸收，并转换为热能作用于血管，从而实现凝血功能。

低温等离子手术器械主要由主机、脚踏、流量控制阀以及等离子刀头组成。当等离子刀头与主机控制器连接时，等离子刀头的默认档位将出现在低温消融（COBLATE）和凝血（COAG）显示器上。临床医师可根据需要进行上下调整，数值越大代表功率越大。

低温等离子设备使用的注意事项：① 等离子手术系统利用重力和流量控制阀输送生理盐水，生理盐水为低温系统的导电介质，术中应保证充足的流量以利于等离子刀头作用的发挥，并始终保持刀头通道的畅通，以利视野清晰；② 术中应保持吸引负压压力，操作过程中，尽量避免使用等离子刀头直接吸引血凝块，以免造成堵塞；③ 术前需检查设备连接准确以及等离子刀头的完好性，调整出水流速，手术结束后应妥善放置脚踏和等离子刀头，避免误操作。此外，术前还应选择合适的刀头，尽量减少刀头折弯，以免引起堵塞吸引管道、生理盐水管路以及损坏刀杆的绝缘层。

二、儿童咽喉疾病低温等离子技术的应用（经口入路）

儿童经口咽喉手术是临床手术的难点。此类手术由于受空间的限制，以及对患儿手术体位、手术过程中的麻醉气道管理要求较高，临床医师在术前应做好评估，术中应调整合适的体位以充分暴露术野，围手术期应做好气道管理，尤其是颅面畸形困难气道、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等患儿［5, 6］。

咽喉部手术体位多为仰卧头后仰位，置Davis开口器或支撑喉镜或其他工具暴露术区，针对不同手术可选用其适用的等离子刀头，如扁桃体腺样体刀头、喉部手术刀头、喉部手术精细刀头等。术前应注意手术设备的检查校对。

（一）扁桃体切除术

与传统手术相同，对符合扁桃体切除术适应证和禁忌证的患儿［7, 8, 9］，可使用低温等离子刀进行手术。

1.扁桃体全部切除术的手术步骤和技术要点：①术中掌握手术的层次是完整切除扁桃体及避免肌肉、血管损伤的关键；切开腭舌弓黏膜至扁桃体外侧被膜时需逐层缓慢切开，暴露扁桃体上极，沿扁桃体周围隙与扁桃体之间进行切割，刀面朝向扁桃体，既要避免深入到扁桃体被膜内组织，又要避免深达肌层；② 若扁桃体与周围组织粘连严重，需注意紧贴被膜操作，防止损伤周围正常组织，尤其是应减少腭弓、咽缩肌、悬雍垂等组织的损伤；③术中小量渗血时需及时止血，保持术野清晰，扁桃体下极的处理应谨慎，切勿过度牵拉，以防止外侧血管内移而造成手术损伤；④等离子凝血档无法有效止血时可以采用双极电凝或结扎/缝扎止血。术中如观察到术区明显的动脉搏动时，应警惕有无颈内动脉畸形的可能，需谨慎处理。

2. 扁桃体部分切除术的手术步骤和技术要点［10, 11］：需要首先明确切除的扁桃体范围，如果肥大明显，可以沿预定的切割线自上而下或自下而上进行切除或消融，使残留的扁桃体组织接近Ⅰ度扁桃体大小，一般不超过腭舌弓，且不暴露扁桃体被膜层。其他注意事项同扁桃体全部切除术。

（二）腺样体手术

腺样体手术指征遵循常规手术的指征［9］，对于腭裂或隐形腭裂的患儿，实施腺样体手术前应注意评估软腭情况，并慎重对待。

手术步骤及技术要点：① 患儿取仰卧垫肩体位；② 根据患儿年龄及体重选择合适的Davis开口器撑开口腔，为更好地暴露术野，可于鼻腔置入导管，并从口腔中引出，使悬腭垂与软腭被吊起，增加鼻咽部手术空间，充分暴露术区，悬吊软腭时需注意悬吊的力度，如果悬吊过度或者时间过长，会增加软腭悬雍垂术后水肿和瘢痕形成的可能；③ 手术可经口或经鼻内镜下进行，等离子刀头经口腔伸入鼻咽部，进行操作；④ 术中应辨清腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝及咽鼓管咽口等解剖结构，使用等离子切割消融档位准接触腺样体组织，分块或逐层消融切除；⑤ 术中操作时需注意刀头的切割消融方向，勿朝向圆枕或软腭鼻咽侧黏膜［12］；⑥ 处理圆枕处的淋巴组织时，避免热传导引起咽鼓管咽口的损伤；⑦ 处理突入后鼻孔处的腺样体组织时，选择合适的刀头；⑧ 手术界限，下缘为腺样体与口咽交界处腺样体侧，上缘至双侧后鼻孔缘及鼻中隔后缘，两侧到咽鼓管圆枕，底壁以不损伤肌层浅层为限。切除后需要充分止血，并注意周围组织黏膜的保护。

（三）喉软化症手术（声门上成形术）

手术适应证和禁忌证与CO2激光声门上成形术相同［13, 14］。

手术步骤及技术要点：① 根据患儿年龄及体重选择适当的支撑/悬吊喉镜暴露术区，在显微镜或内镜辅助下进行手术；② 选择喉部手术的等离子刀头或喉部等离子精细刀头；③ 进行消融操作时，要求高度精准，并注意功率档位控制，可适当降低档位；④ 避免过度切除，同时注意喉刀头较长，需避免刀头不稳致误伤他处。

根据喉软化症的不同类型，需要采取不同的术式或综合术式［15, 16］，具体如下。

1.杓突减容成形术：适用于Ⅰ型喉软化症。术者操作时刀头与手术部位保持合适距离，将冗余黏膜吸引至刀头，并将其消融。术者还应注意刀头不能过深，以免伤及软骨，同时消融范围不能过大，避免伤及杓间区黏膜，以防术后粘连和瘢痕挛缩致声门上狭窄的严重并发症。

2.杓会厌襞切开术：适用于Ⅱ型喉软化症。术者操作时应使用喉部精细刀头，以尽可能减少黏膜损伤，避免术后出现瘢痕挛缩，影响喉部功能。

3.会厌成形术/会厌固定术：适用于Ⅲ型喉软化症。术者使用等离子操作时，可用低档位消融会厌舌面近舌根部的1/3黏膜及对应的舌根黏膜，术后短期可使黏膜皱缩、继而水肿，长期可致黏膜瘢痕化，产生向前牵拉固定会厌的效果。该术式需严格控制低温等离子功率档位，刀头吸引黏膜进行浅度消融，应有一定的悬空感，避免会厌软骨损伤、穿孔、坏死等并发症。

（四）舌会厌囊肿切除术

应用低温等离子进行舌会厌囊肿切除术，具有较好的手术操作性，手术应充分暴露术区［17, 18］。

1.完整切除术的手术步骤及技术要点：囊肿体积较小，位置表浅，可尝试完整切除囊肿。沿囊肿边缘仔细切开黏膜，并沿囊肿边缘逐渐剥离囊肿，直至完整切除肿物。切除时尽量进行囊壁外切除，但应避免切除过多囊外周围组织。

2.“揭盖法”的手术步骤及技术要点：如囊肿体积较大，位置较深，可以用“揭盖法”处理。自囊肿隆起处切开黏膜，并切开囊壁，吸除囊液，暴露囊腔。按照囊肿范围尽量切除囊肿外侧壁，切除囊壁需超过最大径，底壁可用等离子刀电凝功能处理，以减少复发。当囊壁与会厌软骨毗邻紧密，进行软骨膜间分离时，刀头应朝向囊壁侧切除，避免损伤会厌软骨。也可结合喉显微器械剥离残留黏膜，最大限度地切除囊壁黏膜，防止复发。

无论完整切除或揭盖法，均需注意功率不宜过大，局部接触时间不能过长，避免损伤会厌致穿孔或坏死。

（五）喉囊肿切除术

手术适应证和禁忌证与传统手术相同，操作要求较高，同时应充分熟悉解剖结构。

手术步骤及技术要点：① 根据患儿年龄及体重选择适当的支撑/悬吊喉镜，在显微镜或内镜辅助下暴露术区进行手术；② 以喉等离子刀头在室带侧方，于囊肿表面切开黏膜，配合喉钳、喉剪及剥离子等冷器械逐渐分离囊肿；③ 彻底剥离并切除囊肿，修剪多余黏膜 ［19, 20］；④ 操作需要轻柔，避免损伤声带；⑤ 囊肿外侧壁有时会延伸至毗邻甲状软骨板及喉上动脉分支，剥离囊肿外侧时，应避免损伤；⑥ 尽量完整切除囊壁，必要时可切除室带黏膜及喉室黏膜以避免复发；⑦ 因喉部结构精细，空间狭小，需注意等离子刀头的操作空间，避免损伤正常组织［21, 22］。

（六）咽喉部脉管性肿瘤切除术

1.淋巴管瘤（畸形）切除消融术：适用局限于咽后间隙的淋巴管瘤（畸形）。喉咽部较为弥漫的淋巴管瘤（畸形），如微囊型淋巴管瘤（畸形）等应谨慎选择手术适应证，充分评估气道风险，并宜分次手术，以免手术创面过大而至局部瘢痕粘连狭窄。淋巴管瘤（畸形）虽然占据咽后或咽旁间隙，但是颈部有明显隆起的，不建议经口手术。

手术步骤及技术要点：① 置Davis开口器，暴露咽后壁，判断瘤体界限；② 用镰状刀纵行切开黏膜（此时应以冷器械为宜，以利黏膜保护），根据瘤体范围，切口最高上界可达鼻咽顶，下界至食道入口上方；③ 先以剥离子于黏膜下分离瘤体，用等离子刀在黏膜下进行淋巴管瘤（畸形）切割消融，消融切除过程中需要边切除边识别肿物外界，左右外界不应超过颈动脉鞘内侧；④ 切除肿物后，术腔可用博来霉素或平阳霉素浸润，减少复发；⑤ 缝合切口不宜间隙过密［23］。

2.血管瘤切除消融术：对于药物治疗无效的且有明显症状的咽喉部血管瘤，可选择等离子手术方案，可有效增加手术中出血的可控性。对于合并有血小板减少的Kasabach-Merritt现象、血管瘤病变过大时，不宜采用等离子手术方案。病变累及声带或杓状软骨者需要谨慎选择。

手术步骤及技术要点：① 根据瘤体所在的部位选择合适的器械暴露术区；② 刀头的选用需要根据瘤体所在部位和瘤体大小而定，口咽部血管瘤选用扁桃体刀头，舌根、喉咽和声门下血管瘤选用喉部刀头；③ 咽喉部血管瘤常累及声门区及声门下区，在治疗过程中需要重视呼吸道的管理；④ 手术方法与咽喉部微囊型淋巴管瘤（畸形）的消融方法相似；⑤ 对于基部较广泛并且瘤体体积较大的血管瘤，可采用药物注射联合等离子手术综合治疗方案。

术后需警惕创面渗血或出血，防止误吸以及因误吸引发呛咳加重出血。应严密观察呼吸情况，做好应急抢救准备。对于儿童咽喉部脉管性肿瘤，多需反复多次治疗方能达到理想效果。术中还应注意正常组织的保护。

（七）低温等离子梨状窝瘘消融术

对于儿童梨状窝瘘，可采用内镜辅助下暴露位于梨状窝的内瘘口，以低温等离子射频消融内瘘口。对于诊断明确的梨状窝瘘，急性感染期和炎性反应静止期均可采用等离子方法进行手术治疗。

1.炎性反应静止期的手术步骤及技术要点：①支撑/悬吊喉镜至病侧梨状窝暴露瘘口，用喉部等离子刀消融内瘘口及周围黏膜，内下界不要超过食管入口的外侧缘；② 止血时应注意悬空感，提高凝血效能；③ 对于瘘管前内方，应减少操作，以防损伤喉返神经；④ 手术应注意瘘管黏膜的消融深度，以退出喉镜时，梨状窝瘘口黏膜自然闭合为宜，消融过深会增加喉返神经损伤风险。

2.急性感染期的手术步骤及技术要点：如有伴发咽旁脓肿，术中可从口咽部进行切开排脓；进行梨状窝瘘口消融与炎性反应静止期方法相同。如果颈部有脓肿形成，可自颈外同期行脓肿切开引流术［24］。

三、儿童咽喉疾病低温等离子手术的并发症与预防

实施儿童咽喉部的低温等离子手术时，由于手术部位、低温等离子刀的特殊性，除常见的出血、疼痛的手术并发症外，还可出现呼吸、吞咽、发音等方面的问题［25］，需引起重视，做好防范。

（一）出血［26, 27］

对于扁桃体腺样体的等离子手术，术中及术后出血是最常见并发症。可分为原发性（手术后24 h内）出血及继发性（手术后24 h以上）出血，发生率分别为0.2%~2.2%和0.1%~5.5%［28, 29］。术中出血多因切除过深，损伤供血血管导致。继发性出血多因纤维性焦痂（伪膜）过早脱落而发生，通常发生于术后5~10 d，可能与感染、营养状况有关，个别患儿在术后2周甚至以上出现出血。术前评估凝血功能，术中注意解剖层次、保护正常组织结构、合理使用凝血档止血是避免原发性出血的关键。对于局部组织（小血管）的出血，可以用局部血管收缩剂如1∶10 000肾上腺素棉片或止血材料局部压迫止血。同时合理使用等离子止血档，必要时辅助双极电凝止血。对于大血管出血，常规止血无效，考虑是否有颈内动脉或颈外动脉分支出血，可行缝扎止血甚至数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）血管栓塞［30］，以防止意外发生。对于腺样体术中出血，多可使用等离子刀的凝血功能进行处理，原位止血不佳，可将周围残余的腺样体组织切割彻底，创面平整，显露出血点再止血。当出现术后继发性出血时，需及时处理，积极止血、补液，多数情况可通过压迫进行止血。如腺样体术区出血，可进行后鼻孔填塞。上述方法无法控制出血时，应进行全身麻醉下止血（电凝止血、缝扎血管止血）。出血过多，可引起误吸，危及生命。

对于喉软化症、舌会厌囊肿、喉囊肿等喉部手术的出血问题，需格外小心。由于深部手术、视野以及操作空间的限制，手术前应充分了解局部解剖结构、病变与周围血管的关系，并做好手术出血处理预案，以防极端情况出现。

（二）结构损伤

由于手术空间的限制，肿物过大、与周围组织界限不清及刀头的热辐射等原因，极少数情况可出现组织结构损伤，如软腭损伤、声带损伤、会厌损伤等。手术中应充分重视解剖结构的分辨、保护，注意刀头的运用以及消融档、凝血档的使用，以最大程度减少周围组织损伤，避免功能障碍。

（三）瘢痕、组织粘连

1.鼻咽部、口咽部粘连：此并发症少见但后果严重，多因手术创面较大、术中损伤软腭背侧及鼻咽侧壁黏膜导致。因此在腺样体切除及鼻咽部其他手术操作时应遵循手术操作规范，重视保护周围正常组织，避免此类并发症发生。鼻咽部粘连及狭窄出现后可导致鼻塞、打鼾等上气道梗阻症状，严重影响正常呼吸、吞咽功能和发音，一旦发生应进行相应的处理［31］。

2.咽鼓管咽口粘连、闭锁：此为进行腺样体手术时发生的少见但后果严重的并发症，多因术中损伤咽鼓管口周围黏膜所致，进而引起组织粘连及瘢痕闭锁，并导致功能障碍，患儿术后可出现听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎的症状。切除腺样体时，应注意刀头方向，避免损伤咽鼓管咽口黏膜。如圆枕增生明显患者，可于圆枕中线侧，即远离咽鼓管咽口处进行消融，切勿范围过大过深。

3.声带粘连、瘢痕化：由于儿童喉腔较小，手术操作具有挑战性。操作不当或切除创面过大，有导致声带损伤致声带表面瘢痕或声带粘连的可能［32, 33］。尤其是声带区域的手术，一旦损伤声带或术后发生炎性水肿、肉芽增生、声带粘连或瘢痕化等均可引起发音功能障碍，严重者可出现不同程度的呼吸困难。视野的暴露，结构的辨识、等离子刀头的正确应用以及操作的精准把控可有效减少此类并发症发生。对于声带良性病变，应谨慎选择等离子手术。

4.声门上狭窄：此并发症多因术中切除过多的声门上黏膜引起［34］。术中尽量保留喉部正常黏膜组织，避免切除范围过广、过深，同时避开杓间区中线操作，有助于减少术后声门上狭窄的发生。

（四）神经损伤

应用低温等离子射频消融梨状窝内瘘口可出现暂时性声音嘶哑，可能是由于等离子刀头工作时的热损伤喉返神经所致。术中应注意刀头消融的方向，予糖皮质激素及营养神经药物治疗后多可恢复［35］。术后应定期随访评估声带运动情况。此类手术喉上神经损伤鲜有报道，鉴于解剖邻近也应予以关注。

（五）功能损伤

1.开放性鼻音、鼻咽反流［36］：其原因可能与患儿先天畸形或术中软腭及咽后壁损伤有关。部分腺样体扁桃体过度肥大的患儿术后可有一过性开放性鼻音出现构音变化，多可自行缓解。未缓解者可通过功能训练改善，个别患儿需要进行结构性的手术。腺样体切除术前，需仔细评估患儿软腭情况，对于软腭较短、腭裂术后、腭隐裂的患儿，需严格评估腺样体手术的适应证，应慎重选择手术，避免腺样体术后鼻咽部过度开放导致的开放性鼻音。

2.颈痛、颈部活动受限［37, 38］：少数患儿术后出现颈部疼痛，颈部活动受限，可发生在术后1周左右。多在腺样体切除术后发生，原因可能是椎前筋膜受损或局部感染扩散，引起椎前淋巴结肿大，肿大的淋巴结可牵拉韧带，造成寰枢关节运动受限［39］。因此，在使用等离子切除腺样体时，应注意避免过大功率，并注意手术层面不能过深，避免头部过度后仰。

个别报道扁桃体手术后出现霍纳（Horner）综合征［40］，腺样体术后出现腭漏［41］。

四、低温等离子手术培训

为保证儿童咽喉疾病低温等离子手术的安全、规范进行，切实提高手术技能，减少并发症，提高诊疗质量，应遵循相关的培训流程。

参与手术的医生需要接受相应的手术培训，掌握咽喉部相关解剖，熟悉低温等离子手术的设备、技术参数及使用方法。掌握等离子手术的适应证，术前各项操作应接受强化训练，学习并掌握手术并发症的预防与处理。规范的培训是等离子手术顺利实施的保证。

儿童咽喉疾病低温等离子手术在广泛应用于临床的同时，既要规范、科学的开展，又要临床医师严格把握此技术的适应证，精准操作，减少并发症的发生，这样才能充分发挥等离子手术技术在儿童咽喉手术领域的优势。

起草执笔专家

张杰（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院）、李兰（深圳市儿童医院）、李晓艳（上海市儿童医院）、倪鑫（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院）

参与讨论专家

陈波蓓（温州大学第二医院育英医院）、陈洁（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）、成琦（安徽省儿童医院）、陈雄（武汉大学中南医院）、陈彦球（广州妇女儿童医学中心）、崔鹏程（第四军医大学唐都医院）、樊孟耘（西安市儿童医院）、付勇（浙江大学医学院附属儿童医院）、高雪梅（北京大学口腔医学院）、高源（哈尔滨市儿童医院）、黄冬雁（解放军总医院第六医学中心解放军总医院耳鼻喉科头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心）、黄琦（上海交通大学医学院附属新华医院）、雷文斌（中山大学附属第一医院）、李进让（解放军总医院第六医学中心解放军总医院耳鼻喉科头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心）、李兰（深圳市儿童医院）、李五一（北京协和医院）、李湘平（南方医科大学南方医院）、李晓艳（上海市儿童医院）、刘大波（南方医科大学深圳医院）、刘玉欣（青岛市儿童医院）、柳荫（徐州市儿童医院）、倪鑫（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院）、潘宏光（深圳市儿童医院）、任晓勇（西安交通大学医学院第二附属医院）、僧东杰（河南省儿童医院，郑州大学附属儿童医院，郑州儿童医院）、宋伟［大连妇女儿童医疗中心（集团），大连市儿童医院］、田秀芬（郑州大学第一附属医院）、王剑（北京协和医院）、王丽萍（中国医科大学附属盛京医院）、王学勤（山西省儿童医院）、肖水芳（北京大学第一医院）、徐文（首都医科大学附属北京同仁医院）、闫燕（北京大学第三医院）、杨慧（四川大学华西医院）、叶京英（清华大学附属北京清华长庚医院）、于萍（解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部）、张杰（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院）、张立红（北京大学人民医院）、张庆丰（深圳大学总医院）、张庆泉（烟台毓璜顶医院）、张亚梅（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院）、张铁松（昆明市儿童医院）、赵斯君（湖南省儿童医院）、郑宏良（海军军医大学附属长海医院）、周成勇（解放军总医院第四医学中心解放军总医院耳鼻喉科头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心）、庄佩耘（厦门大学附属中山医院）