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—“血液透析那些事儿”第217篇原创 

前面分享了关于封管液部分文章，今天继续完善封管液中重要的一种的——枸橼酸盐

往往在枸橼酸盐抗凝透析治疗时，选择枸橼酸盐作为封管液还是比较常见的，容易获得，但若不是枸橼酸抗凝治疗，选择枸橼酸作为封管液可能在国内来说较为浪费，一袋也不少费用...当然还有预充式的枸橼酸盐作为封管液就更为容易些了... 

以下分享来自上面文献

使用柠檬酸三钠（TSC）的优缺点

柠檬酸三钠（TSC）是一种广泛用于临床血液净化治疗的替代抗凝剂。在1900年被发现并作为抗凝剂使用，其分子重量约为191 Da，化学式为C6H5Na3O7·2H2O。

与肝素不同，TSC的抗凝机制是螯合血液中钙离子形成不溶性可溶性复杂柠檬酸钙，可以减少血液中活性钙离子的数量，防止凝血酶原凝血酶，抑制纤维蛋白原纤维蛋白的转换，从而达到良好的抗凝效果。

与肝素封管液泄漏引起的出血风险相比：

柠檬酸钠溶液进入血液 不会产生全身抗凝 作用，并会减少全身出血的趋势，因为柠檬酸可以在体内快速代谢为碳酸氢盐。  

体外研究表明，单独使用柠檬酸可以有效抑制生物膜的形成和细菌的生长，但浓度高于30%的柠檬酸可以完全杀死细菌，可能不会完全根除预先存在的生物膜。  

临床研究表明，4%柠檬酸钠在预防血液透析导管血栓形成方面与肝素一样有效，但 出血发生率降低 。 欧洲最佳实践指南 (ERBP) 认为，由于存在封管液溢出的潜在风险，需要在溢出现象相关的其他风险 ( 包括心律失常、毒性、过敏反应和抗生素耐药等 ) 与防治感染方面获得的利益之间做出平衡。枸橼酸盐封管的研究最为广泛，其中 4% 枸橼酸钠似乎能够达到最佳的利 / 弊比率。【3】 用4%柠檬酸锁定替换5000 U/mL肝素锁定溶液后，导管更换率、rt-PA率、菌血症发生率和住院时间显著降低。 用4%柠檬酸锁替换后，CRBSI、导管更换和拔出率（由于感染和/或血栓形成）显著降低。当与高浓度肝素进行分析，发现导管功能障碍IRR为0.74（95%Cl，0.55–0.98），导管相关感染IRR为0.59（95%Cl，0.41–0.85），两者均显示使用柠檬酸4%的好处。 然而，

Yahav等在对7项试验(818例患者；75185天导管天数）的系统回顾中发现，柠檬酸导管封管（使用或不使用抗生素）显著降低了64%的感染率和44%的导管移除率，但对导管血栓形成没有影响。  

Chen等回顾了21项研究（4832例患者，318,769个导管天），发现以柠檬酸为基础的方案中导管相关血流感染（CRBSIs）和出口部位感染（ESIs）的发生率明显低于以肝素为基础的方案。两组在保留导管功能和全因死亡率方面无显著差异。  

Zhao等分析了13项研究（1770例患者；221064导管天），发现总体而言，柠檬酸与其他抗菌溶液联合使用，而不是单独使用柠檬酸，在预防CRBSI方面超过肝素。  

在抗凝机制方面，与肝素相比，高浓度的柠檬酸盐通过螯合血液中的钙离子，降低出血风险，从而提供局部抗凝作用。作为一种导管封管液，它具有相当大的抗凝作用。多项研究发现，不同浓度枸橼酸与不同肝素浓度相比，有如下发现：

与5000iu/mL肝素相比，30%柠檬酸显著降低了意外全身肝素化引起的导管相关菌血症和出血并发症的发生率。  

与1500iu/mL肝素相比，46.7%的柠檬酸锁定溶液降低了长期透析患者导管菌血症的发生率和住院率。  

在一项前瞻性随机对照研究中，与5%的肝素相比，46.7%的柠檬酸在CRBSI、导管出口感染或住院率方面无显著差异，但需要溶栓药物尿激酶（u-PA）的患者数量增加。6个月时导管累计生存率下降15%。  

目前，似乎没有足够的证据证实高浓度柠檬酸盐在CRBSI中优于肝素。

体内研究表明，注射这些封管溶液后，46.7%和20%柠檬酸可诱导导管中蛋白聚集，有诱发肺栓塞的潜在风险，而10%和4%柠檬酸没有。一项来自欧洲的交叉随机对照试验研究比较了10% TSC和5% TSC，发现在每次HD治疗过程中，10%柠檬酸盐组的非闭塞性血栓形成减少，u-PA溶栓治疗的发生率无显著性差异，也无不良反应的报道。

相比之下，10%的TSC锁定溶液是安全的，可以推荐使用。

然而，没有证据表明单独使用高浓度的柠檬酸盐有利于维持导管通畅和预防CRSBI。虽然灰等密封导管2 mL 23%柠檬酸，和没有不良反应，权力等报道，大约10%的患者抱怨他们有“金属”味道或暂时刺痛手指后不久大约6 mL 46.7%柠檬酸注射到中央静脉（大约10毫升/L）。

根据美国食品和药物管理局的数据，一名终末期肾病（ESRD）患者在放置中心静脉隧道导管后，在接受5 mL 47%柠檬酸封管液后不久死于心脏骤停。其原因尚不清楚；据报道，血糖下降作为单一的促成因素，与柠檬酸盐诱导的低钙血症的症状最为显著相关。

因此，高浓度的柠檬酸可能不安全，因为嵌入颈内静脉的导管尖端位于右心房的入口，而TSC通过结合钙离子提供局部抗凝，即使有少量的柠檬酸盐进入，如果柠檬酸盐进入右心房，也可能导致心肌中钙离子的局部减少，干扰心肌收缩，并导致严重起搏器功能障碍和致命心律失常。

然而，没有证据表明单独使用高浓度的柠檬酸盐有利于维持导管通畅和预防CRSBI。

另一个原因是高渗柠檬酸盐封管液可导致导管出口局部血液中钙含量降低、代谢性酸中毒和PCO2轻微增加。

作者认为，严格禁止在颈内静脉导管或肝衰竭患者中使用高浓度柠檬酸盐锁定溶液。

【临床推荐】

KDOQI建议使用低浓度柠檬酸（< 5%）CVC锁溶液，以预防CRBSI和CVC功能障碍。

美国诊断和介入肾脏病学会推荐对不能耐受肝素的患者使用4%柠檬酸作为可接受的CVC封管方案的选择。

由于柠檬酸封管液可能诱发心血管事件，低浓度柠檬酸可适用于无严重心律失常的患者，高浓度柠檬酸不推荐用于颈内静脉导管或肝功能衰竭的患者。

柠檬酸可作为联合抗菌封管液的基本抗凝剂，只要与所使用的抗生素和抗菌剂不相容。

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