中华医学会神经外科学分会

通讯作者：

王硕，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，北京100070，Email：[email protected]；

顾宇翔，复旦大学附属华山医院神经外科，上海，200040，Email：[email protected]；

毛颖，复旦大学附属华山医院神经外科，上海，200040，Email：maoying@ fudan. edu. cn

DOI：10 . 3760 / cma . j . cn112050-20231119-00177

烟雾病是一种较为罕见的慢性闭塞性脑血管疾病，目前病因尚不明确。该疾病表现为双侧颈内动脉(ICA)末端进行性闭塞伴颅底异常血管网形成，由于这种颅底异常血管网在脑血管造影上形似"烟雾"，故称为"烟雾病"。烟雾病在东亚国家高发，且有一定的家族聚集性，遗传因素可能参与发病。近年来，烟雾病在我国的发病率和患病率均有逐渐上升的趋势，但在诊断和治疗上仍存在诸多争议。2017年，由全国20多家临床医学中心的专家共同制定了烟雾病和烟雾综合征诊疗的中国专家共识[1]。本次专家共识结合了近年烟雾病诊治的新进展，对前一版共识内容进行增补及更新。

一、流行病学

烟雾病的发病率具有明显的地域性和种族特征，在亚洲的发病率高于欧洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的烟雾病发病率最高国家，较为完善的病例信息注册登记系统使得其对于烟雾病的流行病学研究具有较高的可信度。日本进行的2次全国范围内流行病学调查显示，烟雾病确诊患者的人数从1994年的3900例(95% CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95% CI：6300～9300)，患病率和发病率分别从3.16/10万、0.35/10万增加至6.03/10万和0.54/10万[1,2]。韩国的一项全国性以人口为基础的研究估计，2011年烟雾病患者为8154例，发病率从2007年的1.7/10万增加至2011年的2.3/10万[3]。中国台湾地区7家医院的调查显示，12年间烟雾病的平均发病率为0.48/10万[4]。中国大陆最近的一项单中心流行病学研究纳入4128例烟雾病患者，其中在中原及其周边地区的患病率最高，例如河南省为1.050/10万、河北省为0.818/10万、北京市为0.765/10万、山东省为0.660/10万[5]。近期的一项研究[6]分析了中国医院质量监测系统的数据，发现2016—2018年中国大陆烟雾病的发病率逐年增加，从2016年的0.88/10万增加至2018年的1.47/10万。在欧洲，烟雾病的发病率和患病率均相对较低，其中丹麦的年发病率为0.07/10万[7]；爱尔兰高加索人群的烟雾病患病率为0.33/10万，年平均发病率为0.04/10万[8]。在美国，2005—2008年共有7473例患者被诊断为烟雾病[9]；不同地区的年发病率也不尽相同，从爱荷华州的0.05/10万、华盛顿州和加利福尼亚州的0.086/10万至夏威夷的0.17/10万不等 [10,11,12,13]。

研究表明，烟雾病确诊患者的最小年龄可2个明显的血管流空影时，提示存在异常血管网)。(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同。

脑动脉粥样硬化、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、颅脑外伤、放射性损伤、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、Ⅰ型糖原贮积症、Prader-Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒(如可卡因)等。

推荐意见：包括，(1)烟雾病的诊断标准：①成人患者具备上述诊断依据中的1＋3或2＋3可做出明确诊断。②儿童患者单侧脑血管病变＋3可做出明确诊断。值得注意的是，全脑DSA是诊断成人烟雾病的"金标准"。由于影像学技术的限制，使用CTA或MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在评估自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。(2)烟雾综合征的诊断标准：单侧或双侧病变，可同时或单纯累及大脑后动脉(PCA)系统，伴发上述诊断依据中所列的合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病。

定义为成人单侧病变而无上述诊断依据3中所列合并疾病者，可向双侧烟雾病进展。

定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊断依据3中所列合并疾病者。

烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。

推荐意见：(1)建议在排除检查禁忌的情况下对患者进行全面评估。评估包括T1、T2加权成像，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)，明确近期是否存在新发脑梗死；行头颅磁共振灌注成像、CTP、SPECT检查，评估脑血流灌注情况。(2)认知功能障碍是烟雾病患者重要的潜在临床表现，建议进行神经心理学量表评估。多模态MRI、PET、神经电生理学技术能够客观地反映大脑功能状态，是认知功能评估的补充。(3)条件允许的情况下可以应用PET评估脑代谢水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除烟雾综合征的诊断。

三、治疗

主要用于预防缺血性卒中，但其有效性存在争议[70,71]。相关研究显示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治疗，已显示出降低缺血性事件和改善患者预后的潜力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低脑缺血的风险外，还有助于提高患者的生存率和改善认知功能[73,75]。由于抗凝治疗可能会增加出血的风险，急性脑梗死患者很少使用华法林，但有应用低分子量肝素的报道[76,77]。

钙通道阻滞药可扩张血管，保持血管通畅。国外早期有研究报道，钙通道阻滞药能维持烟雾病患儿的血流动力学稳定，降低脑缺血事件的发生率[78,79]。但应用剂量过大时会引发低血压，降低脑灌注，导致烟雾病患者发生严重的缺血、缺氧，加重患者的脑缺血症状。因此，目前不常规推荐钙通道阻滞药治疗烟雾病。

他汀类药物目前常用于缺血性卒中的治疗，其不仅具有降低血脂、稳定斑块的作用，而且能动员骨髓内皮祖细胞，诱导内源性细胞增殖，增强神经可塑性，促进血管生成，增加局部组织供血。国内有研究表明，服用阿托伐他汀可促进烟雾病患者颅内外血管间接血流重建术后血管再生和侧支循环建立，改善患者的预后[80]。

头痛是烟雾病常见的临床症状，约有1/4～1/2的患者有头痛症状[81,82]。烟雾病患者头痛常表现为血管源性的偏头痛，可能与患者长期处于低灌注状态有关[83]。研究发现，低灌注可降低患者头痛的阈值[84]，而且头痛也可能与新生血管刺激硬脑膜有关[82,85]。非甾体类药物由于其既有抗血小板作用，又有调节血管活性作用，广泛用于烟雾病头痛患者的治疗，缺血性烟雾病患儿伴有头痛服用阿司匹林可明显缓解头痛[86]。

癫痫是烟雾病患者的常见症状，经常在卒中前后或脑血流重建术后发作[87]。抗癫痫药物选择包括丙戊酸钠、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。对于新发的局灶性发作，卡马西平和拉克酰胺为一线用药。选择药物时需考虑耐药性、药物相互作用及患者是否备孕。拉莫三嗪对卒中后癫痫的耐药率较低，而左乙拉西坦因药物交互作用少而被广泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其较低的致畸风险，适用于育龄期女性[90]。

神经保护药物主要用于促进烟雾病患者卒中后的神经功能康复，目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞、脑心通胶囊以及一些改善微循环的中药制剂，如银杏叶提取物(商品：金纳多)、丹参等。依达拉奉的作用机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤。研究表明，围手术期给予依达拉奉能降低成年烟雾病患者血流重建术后再灌注损伤相关的神经功能缺损的发生率[91]。但目前神经保护药物在烟雾病治疗中的应用仍缺乏循证医学证据。

推荐意见：(1)有证据表明抗血小板药物可降低烟雾病缺血性卒中的复发率，但需注意继发颅内出血的风险。(2)有研究提示西洛他唑可改善烟雾病患者的认知障碍。(3)不推荐使用钙通道阻滞药治疗烟雾病。(4)他汀类药物可能促进烟雾病术后血管再生和侧支循环形成，烟雾病术后口服他汀类药物可能获益。(5)目前，烟雾病患者头痛的药物治疗缺乏规范化，使用非甾体类药物治疗是目前的选择。(6)烟雾病患者规范化抗癫痫治疗暂无循证医学证据，围手术期建议常规使用规范的抗癫痫药物，并根据癫痫发作类型和患者自身情况选择用药。

尽管尚缺乏高级别循证医学证据，脑血流重建术仍是目前烟雾病公认有效的治疗方法。在出血型烟雾病中，国内前瞻性的队列研究提示，颅内外血流重建术能够降低再出血的风险[92]。日本的一项多中心前瞻性随机对照研究表明，脑血流重建术后，出血型烟雾病患者的5年再出血发生率由31.6%降至11.9%[93]。对于症状性烟雾病(无论是出血型还是缺血型)，越来越倾向于采取积极的脑血流重建术的治疗策略[94]。

脑血流重建术式主要包括3类：直接血流重建术[95]、间接血流重建术及联合血流重建术。(1)直接血流重建术是指颅外动脉与颅内动脉直接进行吻合的术式，主要包括：颞浅动脉-MCA吻合术；颞浅动脉-ACA或颞浅动脉-PCA吻合术可作为补充或替代，当缺血区位于ACA或PCA供血区时选择应用；枕动脉或耳后动脉-MCA吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；枕动脉-PCA吻合术，主要用于改善PCA血流分布区的灌注，较少应用。(2)间接血流重建术基本原理是将颈外动脉系统来源的血管及其周边结缔组织覆盖于缺血的大脑表面，较常采用的术式包括：脑－硬脑膜－动脉血管融合术、脑－肌肉血管融合术、脑－肌肉－动脉血管融合术、脑－硬脑膜－动脉－肌肉血管融合术、脑－硬膜－肌肉－血管融合术、多点钻孔术以及大网膜移植术等。(3)直接血流重建术和间接血流重建术各有利弊，将直接血流重建术与间接血流重建术结合于一体的术式称为联合血流重建术。

目前，各种手术方式的疗效仍存在争议，但越来越多的证据支持直接或联合血流重建术在预防脑梗死及脑出血上优于间接血流重建术[96,97]，日本最新的指南同样推荐采用直接或联合血流重建术治疗成人烟雾病[98]。近年来，越来越多的临床中心提出了改良血流重建术[99,100]，然而创新术式的安全性及有效性仍有待于通过高级别的临床研究证实。

推荐意见1：建议对于烟雾病患者选择个体化的手术治疗方案，术前根据临床和影像学特性进行综合评估后进行颅内外血流重建术。适应证主要包括：(1)出现过与疾病相关的脑缺血症状，包括TIA、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等。(2)有证据提示存在相应区域的脑血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在与疾病相关的脑出血(脑组织出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)烟雾病可能影响儿童生长发育，建议采取积极的手术策略。(5)排除其他手术禁忌证。

推荐意见2：手术时机上建议诊断明确后积极手术治疗。在以下情况下应该推迟手术治疗的时间：对于急、亚急性脑梗死或近期频发TIA的患者，建议先给予药物对症治疗并观察，待状态稳定后可考虑行脑血流重建术．时间间隔一般为1～3个月。在脑出血急性期，可根据颅内血肿大小及位置决定给予保守治疗还是手术清除血肿，在需要手术治疗的情况下，术中应尽量保留颞浅动脉以备行脑血流重建术。建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行脑血流重建术，时间间隔一般为1～3个月。

推荐意见3：手术策略选择上，(1)不推荐对烟雾病进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。(2)联合血流重建术可能同时兼有较好的近期和远期效果。(3)儿童烟雾病建议行间接血流重建术，条件允许下也可考虑行联合血流重建术。(4)对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予妥善保护。(5)伴发动脉瘤的治疗：①Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理。②周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血流重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。(6)在原有术式的基础上合理改良可能有助于降低围术期并发症的发生率。

推荐意见4：需对手术治疗的资质进行认证，年手术量较少(