混合型脑卒中死亡预测模型是监测不同的卒中救治医院之间的差别的工具之一。模型可以预测患者的死亡率，再与实际的死亡率比较后用以评定某医院的服务水平。而现存的混合型脑卒中模型的缺点是数量少，均由国外的数据库制作产生，大部分都内容繁杂，不容易从病历里直接抓取，且缺乏足够的外部验证。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格兰和威尔士的急性卒中登记数据库,制作了一项新的混合型卒中死亡预测模型。模型A和B的曲线下面积分别是0.87和0.86，预测效果为很好。现在我们利用这一研究结果在我国的第一次国家卒中登记（CNSR-1）中加以外部验证，评测此模型是否可以预测脑卒中后的死亡率效果良好。　　肥胖是卒中的一个可干预的危险因素。体重指数越高，人们越容易罹患脑卒中。然而，大量的研究表明超重或肥胖与卒中后的死亡率呈现反向联系，也就是说似乎超重或者肥胖的卒中患者与体重正常的人相比，反而在卒中后死亡的可能性降低。这一现象被称为“肥胖谜团”，其中原因尚在研究之中。目前大多数研究肥胖与脑卒中所使用的变量是体重指数（BMI），这是一个反映整体肥胖的指标，并没有体现或关联身体内脂肪的分布。然而，现阶段的研究发现，局部的脂肪蓄积特别是腹部，相比整体均匀的肥胖更可能导致体内代谢的紊乱。研究表明，腹型肥胖与卒中的发生相关，特别是缺血性卒中相关。我们有必要进一步研究腹部脂肪蓄积于卒中预后的关系，探究“肥胖谜团”是否仍然存在。　　近期研究发现腰围身高比（WHR）（计算方法为腰围（m）/身高（m）），是一个简易而且实用的衡量腹部肥胖的指标。我们的研究利用中国急性卒中血糖调节异常研究（ACROSS-China）数据库，分别探究WHR与中国缺血性脑卒中患者一年的死亡率和功能预后之间的关联性。　　第一部分：预测30天死亡率的混合型脑卒中模型在中国患者中的外部验证　　目的:　　脑卒中在2013年中国死因调查列居第一位，具有死亡率高，复发率高，花费高的特点。加强脑卒中的院内诊治管理是我国应对脑卒中的方法之一。然而脑卒中的治疗在不同的医院具有较大的差异性。平衡各医院之间的医疗水平差别，增强各个医疗机构之间的同质性，是管理脑卒中诊治的有效途径之一。监测不同的卒中救治医院之间的差别的工具除了关键绩效指标外，还有混合型脑卒中死亡预测模型。模型可以预测患者的死亡率，再与实际的死亡率比较后用以评定某医院的服务水平。与传统的单用死亡率相比，模型预测的方式可以减少医院之间因入院时患者病情轻重不一带来的基线偏倚。而现存的混合型脑卒中模型的缺点是数量少，均由国外的数据库制作产生，大部分都内容繁杂，不容易从病历里直接抓取，且缺乏足够的外部验证。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格兰和威尔士的急性卒中登记数据库（Sentinel Stroke National Audit Program）,制作了一项新的混合型卒中死亡预测模型。模型建立后用原数据库的另一部分样本完成内部验证，在另一项基于人群的纵向研究南伦敦卒中登记数据库中加以外部验证。模型A和B的曲线下面积分别是0.87和0.86，预测效果为很好。现在我们利用这一研究结果在我国的脑卒中国家卒中登记（CNSR-1）中加以外部验证，评测此模型是否可以预测效果良好。　　方法：　　1.模型介绍　　模型分A和B两种，A所包括的项目有年龄，入院时是否有心房颤动，卒中的类型和入院时的NIHSS评分；B所包括的项目有年龄，入院时是否有心房颤动，卒中的类型和入院时的NIHSS评分的意识状态（ⅠA）部分。　　2.第一次中国国家卒中登记数据库介绍　　2007年9月，第一次中国国家卒中登记(CNSR-1)启动。CNSR-1是国家“十一五”科技支撑计划的重要组成部分，是覆盖全国132家二级和三级医院的急性脑血管病事件医疗服务质量的监测和评价登记平台。2008年8月，CNSR-1登记结束。入组标准包括大于等于18岁，14天内发生缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作，颅内出血或蛛网膜下腔出血的患者。卒中事件的确认是基于脑CT或MRI。共连续登记了21902例样本，是全球规模最大的卒中队列之一。平均年龄为63.8岁，39％为女性，缺血性卒中占的构成比最高（66.4%），其他类型为颅脑内出血（23.4%），蛛网膜下腔出血（3.4%），以及短暂性脑缺血发作（6.2%）。　　3.本次研究的纳入标准　　本次研究仅纳入缺血性脑卒中和原发性颅内出血的患者。蛛网膜下腔出血由于流行病学及发病机制与缺血性脑卒中和原发性颅内出血迥异，并不在我们的研究范围。　　4.危险因素的定义　　基线的神经功能缺损程度是由专门的经过训练的研究协调员，用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）在入院24小时内评定并记录。其它的数据，包括患者的人口学信息和血管危险因素，是由病历里提取。具体定义如下：　　吸烟：　　连续或累积吸烟6个月以上者，每天吸烟至少1支；已戒烟：指符合吸烟的条件，但调查时已经至少连续6个月不吸烟；现在吸烟：符合吸烟条件者，在调查之日之前30天内吸过烟。　　饮酒：　　饮酒的概念指每周至少饮1次。1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒。中度饮酒（每天2-4个标准饮6酒量），重度饮酒：饮酒≥5个标准饮酒量/日。　　脑卒中家族史：　　是指与患者有血缘关系的亲属中是否患有脑卒中（包括出血性和缺血性脑卒中）。　　高血压病史：　　既往已经明确诊断，或已经开始服用降血压的相关药物。糖尿病病史：既往已经明确诊断，或已经开始服用降血糖的相关药物。高血脂症病史：既往已经明确诊断，或已经开始服用降血脂的相关药物。　　冠心病病史：　　冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病可分为5种临床类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死型。既往明确诊断或已经开始服用相关药物。　　心肌梗死病史：　　应以二级及以上医院临床医师诊断为准，至少具备下列中两项：　　①具有特征性的胸痛或伴有参照区域的疼痛；　　②CK增高至少是正常高限值的2倍，CK-MB或肌钙蛋白T/I升高（至少＞正常高限值）；　　③心电图：进展性Q波出现在相邻的2个或2个以上导联，或V1导联出现新的占优势的R波。　　房扑/房颤病史：　　既往诊断心房扑动或心房颤动伴至少有1张心电图证实或已经开始服用相关药物。　　周围血管疾病病史：　　是指除脑血管和心血管之外的全身血管（包括动脉和静脉）疾病，主要包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、多发性大动脉炎、动脉栓塞、雷诺氏综合征、静脉曲张、深静脉血栓形成等。　　瓣膜性心脏病病史：　　是指心脏瓣膜及其附属结构（如瓣环、瓣叶、腱索或乳头肌等）由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、先天发育畸形、粘液瘤样变性、结缔组织病及创伤等原因造成的以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短，以单个或多个瓣膜狭窄和（或）关闭不全为主要表现的一组心脏病。需有明确的病史。　　心功能不全病史：　　又称心力衰竭，是指由于各种原因造成心肌损伤引起的心脏结构和功能变化，最终导致心脏泵血功能低下。依据纽约的心脏病协会（NYHA）分级：该分级适用于收缩性心力衰竭和单纯左心衰患者的心功能分级，具体划分为5级：　　Ⅰ级指有心脏病，但其体力活动未受到限制，在一般体力活动后无过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛的症状。Ⅱ级指有心脏病，体力活动已经受到轻度限制。于休息时无症状，但是一般体力活动即引发过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛的症状。Ⅲ级指有心脏病，体力活动已明显受限。休息时无症状，但5是小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛的症状。Ⅳ级指有心脏病，患者在休息时也会有疲劳、心悸、气喘或心绞痛的症状，而进行任何体力活动均能使症状加重。　　既往缺血性脑卒中史：既往明确诊断。排除临床上无明确的症状和体征，而在检查时无意中发现的陈旧性静息性缺血性脑卒中。　　既往出血性脑卒中史：既往明确诊断，颅内血管破裂引起的脑出血，此处主要是指非外伤引起的，包括原发性和继发性脑脑出血病史。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。　　既往短暂性脑缺血发作史：既往明确诊断的，由于脑或视网膜缺血所导致的短暂性神经功能障碍，患者的症状和体征在24小时内完全缓解，同时影像学没有急性梗死的证据。　　5.本次研究终点的定义　　本次研究的重点是入院后30天的全因死亡率，死亡由北京天坛医院的专业研究人员经电话随访加以确证，死亡信息的提供必须是患者的配偶、已成年的子女或者父母，或其法定代理人。　　6.本次研究统计学分析　　我们所有的统计学分析都应用SAS软件(version9.4; SAS Institute, Cary, NC)完成。年龄和NIHSS评分以中位数（四分位数间距）形式表示，其它各项数值为百分数。年龄和NIHSS评分为连续性变量，其显著性检验用t检验进行，其余变量为分类变量，显著性检验用卡方检验。本研究的混合型卒中预测模型的检验分辨力由ROC分析进行，并计算曲线下面积（C统计量）。C统计量等同于预测患者死亡的风险高于预测存活的患者死亡风险的可能性。当C统计量为0.5，表明模型无预测意义；当C统计量为1.0，表明模型的预测能力为100%。一般认为C统计量>0.6为模型预测有意义，C统计量>0.8为模型预测功能好。用十分位法评价死亡率预测值与实际值之间的差别。因为本研究的样本量很大，故模型的拟合度不用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit卡方检验进行评价，而用Pearson相关系数比较预测和观测的死亡率的差别，并绘制模型拟合度曲线。所有的分析汇报双侧的P值。P值小于0.05被认为是有统计学意义的。　　结果：　　CNSR-1中共有22216名患者，其中同意随访的包括12415名缺血性脑卒中患者和3255名原发性脑出血患者。剔除了1722名缺少NIHSS-1A的信息的患者，一共纳入了13948名具有完整所需信息的患者。我们比较了CNSR-1与英国Sentinel Stroke National Audit Program的患者基线信息。（表1）CNSR-1的患者更加年轻（中位数：67比77岁），有更多的女性患者（68%比10.5%），更低的30天死亡率（10.9%比13.2%）。两组的基线信息无显著的临床差异；然而，我们纳入的患者既往病史中有稍多的卒中史者TIA，也有稍多的脂蛋白异常。　　我们首先分析模型A，它包括年龄，入院时是否有心房颤动，卒中的类型和入院时的NIHSS评分，结果在我们的样本中做外部有效性分析的C统计量为0.80（95%的可信区间为0.79-0.82）。接着我们分析模型B，它包括年龄，入院时是否有心房颤动，卒中的类型和入院时的NIHSS评分的1A项，结果在我们的样本中做外部有效性分析的C统计量为0.82（95%的可信区间为0.81-0.84）。模型A和模型B经过Pearson相关系数检验后结果良好（分别为0.892，P=0.0005；0.927，P=0.008）。　　结论：　　我们的研究发现Benjamin D. Bray研发的混合型脑卒中预测模型可以准确地预测中国卒中人群入院后30天的死亡率。　　第二部分：腰身比与缺血性脑卒中后死亡预后的关系　　目的：　　肥胖是一个卒中的可干预的危险因素。然而，大量的研究表明超重或肥胖与卒中后的死亡率呈现反向联系，也就是说似乎超重或者肥胖的卒中患者与体重正常的人相比反而会卒中后死亡的可能性降低。这一现象被称为“肥胖谜团”。目前大多数研究肥胖与脑卒中所使用的变量是体重指数（BMI），计算方法是体重（Kg）/身高（m）2，显然，这是一个反映整体肥胖的指标，并没有体现或关联身体内脂肪的分布。然而，现阶段的研究发现，局部的脂肪蓄积特别是腹部，相比整体均匀的肥胖可能导致体内代谢的紊乱。研究表明，腹型肥胖与卒中的发生相关，特别是缺血性卒中相关。　　近期研究发现腰围身高比（WHR），计算方法为腰围（m）/身高（m），是一个简易而且使用的衡量腹部肥胖的指标。在一些方面，它是优于腰围和腰臀比（WHpR）的。中国急性卒中研究（ACROSS-China）是于2007年到2008年进行的全国范围内的多中心前瞻性卒中登记研究。我们的研究利用ACROSS-China数据库，探究WHR与中国缺血性脑卒中患者一年的死亡结局之间的关联性。　　方法：　　1.研究人群　　本研究的研究样本来源于ACROSS-China临床试验。ACROSS-China是一个全国范围内的，前瞻性的，多中心的队列研究，用于探索中国首次脑卒中的患者血糖代谢异常的患病率。ACROSS-China的具体入排标准已在其它文章上发表。　　2.数据采集　　所有的基线信息实在入院后24小时采集。我们提取了人口学信息如年龄，性别，传统的血管危险因素，包括心房颤动病史，冠心病病史，心脏衰竭病史，高血压病史，血脂调节异常病史，糖尿病病史以及目前仍吸烟，中到重度饮酒史。“目前仍吸烟”的定义为患者在纳入研究时仍在吸烟，未戒除。“中到重度饮酒”的定义为每日≥2个标准饮酒量（1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒）。其它变量还包括收缩压（SBP），舒张压（DBP），空腹血糖和HbA1C水平，血浆甘油三酯，总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，以及肌酐水平。神经功能缺损的严重程度是依靠美国国家卫生研究院量表（NIHSS）。每个患者脑卒中事件发生后，医疗机构都会给予卒中二级预防的药物，包括抗血小板聚集，抗凝，降压，降脂治疗。所以我们也采集了在院的口服降糖药物和胰岛素使用，抗栓药物，降压药物和调制药物这些变量。　　入院后的12个月，北京天坛医院的专业的随访人员会利用一个标准化的随访表，经由电话随访患者信息。如果患者不能提供随访信息，患者的家属会被联系并接受随访调查。所有的参加研究的人员测量身高时为赤足，腰围的测定部位定于经脐水平。身高和腰围的测定都精确到0.1cm，并经由专业的医务人员测定。WHR的计算为腰围（m）/身高（m）。　　3.研究结局　　急性缺血性脑卒中的患者按照国际公认的脑血管病TOAST分型加以分类，并在卒中后365天±7天患者的时候进行随访，判断其死亡结局，同时用改良的Rankin评分（mRS评分）随访其功能结局。mRS评分是通过电话随访获得，并以此在确定其功能结局。mRS评分一共分为6级：0分-完全无症状。1分-尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动。2分-轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助。3分-中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助。4分-重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要。5分-严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾。6分-死亡。所以本研究死亡结局对应mRS的6分项，存活结局对应mRS的0-5分项。　　4.统计分析方法　　我们的统计分析是应用SAS软件，9.4版（SAS Institute, Inc.,Cary,NC,USA）。我们应用卡方检验，T检验或者秩和检验来确定临床研究数据中的差异性，主要区分死亡结局（mRS：6分）与存活结局（mRS：0-5分）之间的差别。我们用Cox比例风险模型来确定影响死亡结局的因素，所有在单因素分析中P值小于0.2的因素都被纳入多因素回归模型进一步分析，具有临床重要意义的因素如年龄，入院是的NIHSS评分，心房颤动病史，也被纳入多因素回归模型做进一步分析。腰身比被划分为四分位，并且纳入到Cox比例风险模型来做进一步分析。最后，我们进行性别亚组分析，以及年龄≥65岁和