《伤寒杂病论》之方，被后世誉为“经方。”其中《伤寒论》实载113方，《金匮要略》实载262方，除去其中重复之方，共计178方，用药151味。古今中外的中医学家常以经方作为母方，化裁出一系列的方剂。经方的特点可概括为“普、简、廉、效”，经方配伍精当，运用得当，往往起到覆杯之效，达桴鼓之功。但应用时如何减少盲目性，提高经方的治疗效果，做到知方知病，百用皆效，确实是值得思考并加以重视的问题。笔者从抓主证、握病机、辨病时等方面，阐述经方运用指征及经方的扩展运用，希冀能为各位同道临床运用经方提供一些启发。

方证对应，是《伤寒杂病论》的一大特点，亦是运用经方的一大原则，是寻找方药与其主治适应证之间特殊对应关系的学说。临证时，抓住了主证，就赢得了辨证论治的先机，故有是证则用是方，方证紧密结合，成为临床取效的关键。

何为主证？刘渡舟曾经说过，主证是决定全局而占主导地位的证候。主证就是张仲景所描述的特征性证候，这些证候集中反映了疾病的病机所在，在其书中已辨析无误，临床中遵张仲景之言，抓主证，对应方剂，即可获效验。六经方证的主证是临床辨证的关键，能够反映疾病的规律，反映疾病欲解的方向，并提示医者应该选用何种治疗方法，是汗法或是下法，是补阳气或是益阴津。以太阴病为例，“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”即为太阴病的主证；小柴胡汤的主证是口苦咽干，心烦喜呕，胸胁苦满，往来寒热；桂枝汤的主证是发热、汗出、恶风；桂枝加葛根汤的主证是发热、汗出、恶风、项背强几几；葛根汤的主证是发热、无汗、项背强几几、下利。

病机是指疾病发生发展的机制，《素问·至真要大论》提出 “谨守病机，各司其属”；张仲景在《伤寒论》第16条提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，说明把握病机是辨证论治的关键，医者必须对四诊获得的检查资料进行仔细全面的分析、归纳、概括，以求得疾病现象背后的病机，握病机于病象之先，知犯何逆，依照病机选择经方，方能灵活运用，达预期疗效。

《伤寒论》与《金匮要略》字字珠玑，用词严谨简略，所载178方，未能尽述其主证，个别条文只有方没有证，故“握病机”就成为经方使用的临床法则。需要根据药物的作用，推求全方的功效及病机。

临床所遇疾病不会完全展现经方的适应证，更多地需要从辨别病机入手进行论治，因而张仲景指出用经方的原则之一就是“但见一证便是不必悉具”，比如小柴胡汤有四大证，七或然证，一主脉，临床上不可能都出现，只要有一两个证即可应用。但是，此时应用经方的前提是这个证的病机必须符合经方的方义即病机，如发热用小柴胡汤，此时发热的病机应是少阳枢机不利；自汗出用桂枝汤，这个自汗出的病机应是营卫不和。根据病机选用经方，要求医生精究方药的功效，并具备较好辨证求机的能力。根据病机选方用药，不应受病名的限制，是“异病同治”精神的体现。经方的功能及适应证有相对固定的病机范畴。因而，在临床上，不论是否看到经方的主症，只要病症的病机符合经方的功用范畴，便可放手应用经方。后世的许多经方新用原理大多源于此。

张仲景在《伤寒杂病论》自序中说：“天布五行，以运万类，人察五常，以有五脏。”其后在《伤寒论》中提出六经病各有欲解时，是天人相应观念在临床经方治疗学的完美体现，也是时间医学运用于临床的起源。

《素问·至真要大论》提出“审察病机，无失气宜”及“谨候气宜，勿失病机”，明确告知后学，病机与气宜，二者相辅相成，缺一不可。六经病欲解时是阴阳之气消长变化的体现，由少阳之枢开始，在表之阳气由少变多，到太阳时达到最盛，极则必反，由阳转阴，阴气最盛，继则由盛渐衰至厥阴，后而阴尽阳生，开始下一个循环，如环无端，永不停歇。而且，三阳病欲解时多在白昼，三阴病欲解时多在黑夜，从阴阳相应关系讲，阳以应昼，阴以应夜，而人体阳气昼行于阳夜行于阴，又与人体生理节律密切相应。太阳病多为表寒，治以解表散寒为法，阳明病多为里热，治以清泻里热为法，少阳病为半表半里，治以和解枢机为法，至于三阴病，里虚寒证始终贯穿其中，温阳建中法可以通用。阴阳气的出入运动是形成六经病欲解时的最基本原理。

“太阳病欲解时，从巳至未上”，巳、午、未三个时辰，正值一天之中自然界阳气最隆盛之时，人体的阳气也随之盛于表，有助于驱散在表之寒邪，使太阳病从表而解。“阳明病欲解时，从申至戌上”，申、酉、戌三个时辰正是自然界的阳气进入潜藏阶段之时，在外之阳气由盛而渐衰，人体之阳气也随之由表入里，在表之阳气渐衰，而在里之阴气开始由内出表，正好可以抑制阳热过度亢进之象，则阳明实热之邪气可以顺势而解。“少阳病欲解时，从寅至辰上”，寅、卯、辰三个时辰，为阳气初生渐长之时，少阳主枢，枢机转运，少阳被郁之火顺其势而抒发。“太阴病欲解时，从亥至丑上”，亥、子、丑三个时辰为阴气极盛之时，太阴开，阴气由内达外，阳气必藏于内，在外之阴极盛，阴极于亥而阳生于子，至丑时阳气已增而助病解。“少阴病欲解时，从子至寅上”，子、丑、寅三个时辰正值阳气生长，阳长而阴消，阳尽而阴退，少阴心肾阳衰之候的阳生之气，则此时寒退病解。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，厥阴为合，丑、寅卯三个时辰正值阴气入内而阳气将出，为阴尽阳生之时，厥阴病多寒热胜负之证，得阳气外出之助，邪随之而消散。各经病在其欲解时或欲解、或加重，是病情发生显著变化的时刻。各经病欲解时亦是该经病的最佳治疗时机。使用经方，须把方证前后相关信息有机地进行联系，将古人的思想、逻辑性与经方的治疗性糅合在一起。

通过对《伤寒论》六经病欲解时条文的学习，提示医者应该对时辰医学有进一步的认识，重视疾病发生、发展、转归过程中的时辰规律，可以根据患者不同时辰里的规律性的不同症状，进行具体分析，辨病时，重整体，因时制宜。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人与自然息息相关，天之六淫能伤人致病，但一年、一季、一天的阴阳盛衰序变也能助人之正气抗邪外出。“欲解时”既是人体正气得天时之气之助驱邪外出、疾病向愈之时，也是疾病治疗的最佳时机，又是判断疾病病机的关键。医者若能抓住良机，因时制宜，施以针药，用在疾病的诊断、治疗、服药时间以及疾病的预后判断等方面，往往能取得事半功倍的效果。（杨光 厦门大学附属第一医院）

本文地址：https://www.jingfangpai.cn/p/10000298/