神经内科病历汇报模块

病历汇报20xx.8.15

一.基本资料，郑春山，男，61岁，主因“左侧肢体不利伴言语不利两天”，门诊以“急性脑梗塞”于20xx.7.5步行收入院。

二.病情演变

1.入院当天：患者吞咽困难，洼田饮水实验3级，遵医嘱行留置胃管，鼻饲匀浆膳食，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌张力较右侧减低。

2.患者在住院期间病情曾发生：高血糖。尿潴留，腹泻，尿酮体增高，给予对症处理。

3.目前患者病情稳定，神志清楚，仍有吞咽困难，洼田饮水实验3级，鼻饲饮食，空腹血糖制在9.2-10.1mmol/l,尿酮体正常，出入量平衡，肢体肌力，肌张力无改变。

4.患者的异常生化检查有（近期）

血糖↑糖化血红蛋白↑中性粒细胞 同型半胱氨酸↑尿酮体↑

头颅核磁：大脑中动脉供血区大片脑梗死，双侧半卵圆中心及基底节区多发性腔隙灶 超声心动图：左房扩大，左室舒张功能降低

颈动脉超声：双侧颅内动脉内中膜增厚

三．患者目前主要治疗要点为：

1.神经内科护理常规，二级护理，鼻饲匀浆膳食400ML,TID，电兴奋，循环泵康复治疗，记出入量，七点法血糖，以及口护，尿道口消毒，洗手，洗脸等生活护理计划。 2主要的治疗和用药为：

输液：抗血小板凝集----NS100ML��凯时10MG QD

疏通血管，改善循环――NS250M��疏血通4ML QD

保护脑细胞――NS100ML��必存30MG BID

脱水降压――甘油果糖 250ML QD

补液――GNS500ML��K 10ML��优必林R 8U QD

调节血糖――皮下注射优必林R早晚各 8U

口服：乳酸菌素片 2片 TID（治疗腹泻）

得理多 100MG TID （止疼）

拜阿司匹林 100MG QD（抗血小板聚集）

四．根据以上情况 我们需要的病情观察和护理要点如下：

…… ……

入院病历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子，可靠

主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，19xx年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：见现病史。余无特殊。

…… ……

神经内科的大病历范文

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

（2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。

（3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉 、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足��反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

…… ……

德州市人民医院病例记录 入院记录

性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚姻史：

家族史:

姓名：

出生地：

体 格 检 查

T P R BP

患者（青 中 老）年（男 女）性，发育正常，营养（过剩 中等 不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋巴结

未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）水肿，结膜（有 无）充血，（有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻�掣墒�罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处，心率 心率齐 心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。 腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）�R痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。

神经系统查体：

意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态：一般（清楚 模糊） 语音：（正常 不清） 记忆：进记忆 正常，远记忆 正常 智能：粗测正常 定向力：时间 正常 地点 正常 人物 正常

…… ……

????市第一人民医院神经内科

姓 名 住 院 号

住 院 病 历

姓 名 籍 贯

性 别 现住址

年

民

婚

职

主 诉

现病史

既往史：

个人史：

龄 族 否 业 工作单位 入院日期 病史采集日期 陈述者 1

????市第一人民医院神经内科

姓 名 住 院 号

月经及婚育史：14岁错误！未找到引用源。2010-02-02

，

家族史：

℃

一般情况：

皮肤黏膜：

全身浅表淋巴结：

头部及其器官：

眼：

耳：

鼻：

口腔：

颈部：

胸部：胸廓：

肺脏：

视诊：

触诊：

叩诊：

体 格 检 查 次/分 次/分 2 mmHg

????市第一人民医院神经内科

姓 名 住 院 号

听诊：

心脏：

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

腹部：

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

肛门直肠外生殖器：

脊柱四肢：

意识状态：

语言：自主言语

右侧（cm） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ （ ） 神 经 系 统 检 查 精神状态： 语言理解 记忆：短期 3 左侧（cm） 中期 长

…… ……

内科完整病历范文

入 院 病 历

姓名辛志强 工作单位 职业

性别男 住址上海市凤阳路716号

年龄60岁 入院日期2008-3-11，10:00

婚否已婚 病史采取日期2008-3-11，10:00

籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00

民族汉 病情陈述者本人

主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 患者于19xx年至19xx年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19xx年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。19xx年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。19xx年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19xx年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。19xx年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”，19xx年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

…… ……

神经内科病历模板

神经内科病历模板

神经内科病历

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足��反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

…… ……

；’神经系统检查：

1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：

1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：

视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。

视野：无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。

3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。

5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。

7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。

8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

9） 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统：

肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，

不自主运动：无。

肌张力：正常。

肌力：正常。

共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。

4、感觉系统：

浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。 反射

深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。 浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。

…… ……

神经内科的大病历范文 1.现病史 (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗

和病程的长短等。 (2)头痛:

的原因、部位、性质、时间、

、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。 (3)疼痛:部位、

、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对

治疗的结果。 (4)麻木:

、分布、传播、发展过程。 (5)抽搐:初发

、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的

、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。 (6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍

、伴发症状。 (7)视力

:有无复视、视力减退等。 2.

史 有无脑炎、脑膜炎、慢性(全文

616字)

神经内科的大病历范文 1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗

和病程的长 短等 。 （2）头痛：

的原因 、部位、性质、时间、

、程度、伴发症状，头痛加剧或减 轻的因素等 。 （3）疼痛：部位、

、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对

治疗的结果。 （4）

：性质 、分布、传播、发展

。 （5）抽搐：初发

、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、 发作的

、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。 (全文

870字)

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名:性别:(男女)

:岁 民族:(汉土家苗族其他)婚况:(已婚未婚离异丧偶)

单位:职业:出生日期:年月日出生地: 病史陈述者:可靠

:(可靠基本可靠不可靠)常住

: 发病节气:(24节气)常住

:入院时间:年月日时 病情:(危重一般)

:(镇农合县农合职工医保居民医保自费)记录时间:年月日时 联系人:联系电话:身份证号:(18格) 主诉: 现病史: 入院时症见: 既往史:既往健康状况(一般

较差)(有无)预防接种史,(有无(全文

3011字)

入院记录 住院号011 姓名:性别:

:职业: 民族:婚姻: 出生地:住址: 入院日期:

日期: 病史叙述者:可靠程度: 病史 主诉:

胸骨后疼痛一年。 现病史:该患从一年前

中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,

当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,

来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。 本人已

阅读以上内容,情况属实,患者/

签名: 既往史 平素健康状况:

一般√较差 传染病史:无 预防接种史:不详 过敏史无√有过敏原:临床表现: 外伤史及手术史:无

回顾(有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗

)φ呼(全文还有3336字)

卫生院 次 入 院 记 录 医疗保险号： 门诊号： 住 院 号 011 姓名：张亚珍 婚姻：已婚 籍 贯：吉林省大安市

：68岁 民族：汉族 入院日期：2012-2-7 性别：女性 职业：

病史叙述者：患者本人及

住址及联系电话： 来福 病 史 主 诉：

胸骨后疼痛一年。 现病史：该患从一年前

中出现胸骨后疼(全文还有4730字)

高血压作为一种疾病,近年来名气是越来越大,小到 10来岁的 小孩,大到 8、 90岁的爷爷奶奶都无人不知无人不晓,这足以

高 血压已经成为一种像感冒一样

的疾病。据世界卫生组织预测 , 至 2020年我国

80%的死因是慢性非传染性疾病 ,

心脑血管疾病 占首位 , 而高血压与之密切相关 ,

开展高血压预防与控制是降低 心脑血管疾病

和死亡的重要措施。 国际上有三种公认的高血压高危因素:超重、 高盐饮食和中度以 上饮酒。 怎样来区分超重和肥胖呢,那就是体重指数, (BMI )是用体重公 斤数除以身高米数平方得出的数字, 是

国际上常用的衡量人体胖 瘦

以及是否健康的一(全文还有1135字)

中医内科大病历 中医 病室: 床号: 病案号: 姓名: 性别:(男女)

: 岁 民族:(汉 土家 苗族 其他) 婚况:(已婚 未婚 离异 丧偶)

单位: 职业: 出生日期:年月日 出生地: 病史陈述者: 可靠

:(可靠 基本可靠 不可靠) 常住

: 发病节气:(24节气)常住

: 入院时间:年月日时 病情:(危 重 一般)

:(镇农合 县农合 (全文

4034字)

篇一:内科大病历 学号

实习住院大病历撰写

诊断:原发性高血压?级 及高危组;颈椎病;脑萎缩 姓 名 专 业 班级

教师 职 称

单位 日期 填写

一、本住院大病历是指在临床

过程中，由实习生独立完成,

返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病 例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。 1 二、完成住院大病历

，必须有实习指导老师评审意见和成绩。 三、

报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得

红色笔、 (全文还有9242字)

学号 毕业实习住院大病历撰写

诊断：原发性高血压Ⅲ级 及高危组；颈椎病；脑萎缩 姓 名 专 业 班 级

教师 职 称

单位 日 期 填写

一、本住院大病历是指在临床

过程中，由实习生独立完成,毕业返校时以班为

，统一提交手写版（打印空模板，手写填写病例各项目内容）和电子版（在电脑上按模板填写内容）各1份。 (全文

3434字)

内科完整病历 姓名：马项阳

单位：朝那镇社古村城里社 职业：

性别： 男 住址：朝那镇北街128号

：55岁 入院日期：2016年6月12日 婚否：已婚 病史

日期：2016年6月12日 籍贯：朝那镇北街128号 病史

日期：2016年6月12日 民族：汉 病情陈述者：本人 主诉 现病史 患者于1972年至1976年间常宿营

及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关(全文

4563字)

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神经内科的病历范文

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住 院 病 历

姓 名 籍 贯

性 别 现住址

年 龄 工作单位

民 族 入院日期

婚 否 病史采集日期

职 业 陈述者

主 诉：

现病史：

既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循 环 系 统 ： 心 悸 胸 闷 活 动 后 气 促 下 肢 水 肿 血 压 增 高 心 前 区 痛

1

晕 厥

消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸

泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿

造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩

神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常

个人史 出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无 有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未 已)约_____年

嗜酒(无偶有 经常) 约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

月经史：初潮年龄行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）

初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期

_____天

经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)

生育史：(有／无)子 个 女 个

2

妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情：

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父：健在 患病 已故 死因

母：健在 患病 已故 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

体 格 检 查

次/分 次/分 mmHg

一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质

体型：消瘦 肥胖

面容：无病容 急性 慢性病容 其他：

表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋

体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常 不正常( )

神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄

配合检查：合作 不合作

皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着

皮疹：无 有 (类型及分布 )

皮下出血：无 有 (类型及分布 )

毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位

温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退

水肿：无 有(部位及程度 ) 肝掌：无 有

蜘蛛痣：无有(部位 数目 ) 其他：

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大(部位及特征

头部：

头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有(尖颅 方颅 变形颅)

其他异常：压痛 包块 凹陷(部位 )

眼：眉毛：稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有)

眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血

角膜：正常 异常(左 右 )

眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 )

3

) )

巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常(左 右 )

瞳孔：等圆 等大 不等 左_____mm，右_____mm

对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失(左 右 )

耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： (左 右 )

外耳道分泌物：无 有(左 右 性质 )

乳突压痛：无 有(左 右) 听力粗试障碍：无 有(左 右 )

鼻：外形：正常 异常( ) 其他异常：无 有(鼻翼扇动 分泌物) 鼻窦压痛：无 有(部位： )

口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常(苍白 出血点 ) 腮腺导管开口：正常 异常(肿胀 脓性分泌物 )

舌：正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 )

齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线

齿列：齐 缺齿 ―|― 龋齿―|― 义齿 ―|―

扁桃体：无肿大 肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ° 脓性分泌物 ) 咽：(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音：正常 嘶哑

颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移(向左 向右)

颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：(阴性 阳性)

颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱(左 右)

甲状腺：正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬 其他异常：压痛 震颤 血管杂音

胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸

膨隆 或 凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛

乳房：正常对称 异常：左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )

肺脏：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右(增强 减弱 )

肋间隙:正常 增宽 变窄(部位： )

触诊：语颤 正常 异常：左 右 (增强 减弱 )

胸膜摩擦感: 无 有 (部位： )

皮下捻发感: 无 有 (部位： )

叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻

锁骨中线:右______肋间，左_____肋间

腋中线:右______肋间，左_______肋间

4

移动度：右______cm， 左_____cm

听诊：呼吸 规整 不规整

呼吸音 正常 异常(性质、部位描写： ) ��音 无 有 干性：鼾音 哨笛音

湿性：粗 中 细湿��音 捻发音

语音传导 正常 异常：减弱 增强(部位： )

胸膜摩擦音 无 有(部位： )

心脏：心前区隆起 无 有

心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)

心尖搏动 正常未见 增强弥散

心前区异常搏动 无 有(部位： )

触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清

震颤 无 有(部位 时期 )

心包摩擦感 无 有

叩诊:相对浊音界：正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)

心相对浊音界

右（CM）

肋间 II III IV V 锁骨中线距前正中线_____cm。

听诊：心率： 次／分 心律(齐 不齐 绝对不齐 )

心音： S1 正常 增强 减弱 分裂

S2 正常 增强 减弱 分裂

S3 无 有S4 无 有 A2 P2

额外心音：无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他

杂音： 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 )

5

左（CM）

心包摩擦音： (无 有 )

周围血管：无异常血管征 枪击音 Duroziez双重音 水冲脉

毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:

腹部：

视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围____cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 )

其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝）

触诊：柔软 腹肌紧张： 无 有 (部位： ) 压痛： 无 有(部位： ) 反跳痛： 无 有(部位： ) 液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 ) 腹部包块 无 有(部位 大小 见图示)

特征描述：

肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下_____cm 剑突下____cm

特征描述：

胆囊：未触及 可触及：大小_____cm 压痛 无 有 Murplay征

脾：未触及 可触及：肋下_____cm 特征描述：

肾：未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度

输尿管压痛点 无 有 (部位： )

叩诊：肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 ______肋间 移动性浊音：阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 (左 右 )

. 听诊：肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (无 有 )

血管杂音：无 有（部位 ）

肛门外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱： 正常 畸形 (侧 前 后凸 ) 棘突：压痛 叩痛(部位： )活动度：正常 受限

四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩

Lasegue试验(左 右 ) 下肢静脉曲张 杵状指/趾: 无 有(部位及特征： )

神 经 系 统 检 查

意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态： 一般（清楚 模糊） 语言：（正常 不清） 语言理解： 记忆：近记忆 远记忆 正常/异常

智能：粗测正常 定向力：时间 正常/异常；地点 正常/异常；人物 正常/异常；

（一）脑神经：嗅神经：左右（正常 一般 差）

6

视神经：视敏度：近视力： 左 右 ；

远视力： 左 右 ；

视野：床旁手试 粗测正常 眼底：未窥入

动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无

同向偏斜：向左，右侧，无； 瞳孔：大小：左 mm（＝ ≠ ）右 mm，位置 形状 光反射：直接：左 右 ；间接：左 右 ； 调节反射：左 右 ；辐辏反射：正常 消失 ；眼球震颤：

眼球运动：

三叉神经：感觉：左 右 ；角膜反射：直接：左 右 ； 间接：左 右 ； 运动：下颌偏向左， 右， 无； 嚼肌：左 右 ；

颞肌：左 右 ；

下颌反射：

面神经：眼裂：左 mm（＝）右 mm， 鼻唇沟：左， 右侧， 相等，浅 口角：左 右侧，相等、低； 闭目： 左 右 ；皱额： 佳、 左、 右 鼓气、露齿、吹口哨： 左 右 位听神经：耳语：左 右 ；

Rinne氏试验：左 骨导（> = =

Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能：

舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射： 左 右

软腭动度：左 右 ； 悬雍垂：居中、 偏向：左、 右侧 副神经：胸锁乳突肌：左 右 ；斜方肌： 左 右 ； 舌下神经：伸舌偏向：左 、右、 居中； 萎缩： 左 右 ；舌肌纤颤：左 右 ；

（二）运动功能： 肌肉萎缩： 无 部位：

肌束颤动： 无 部位：

7

肌力： 左： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ； 右： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ； 左： 髋关节 ；膝关节 ；踝关节 ；趾关节 ； 右： 髋关节 ；膝关节 ；踝关节 ；趾关节 ；

（５级：正常肌力；４级：能作抗阻力运动，力量较差；３级：肢体能抬离床面；２级：肢体能在床上移动，但不能抬起；１级：有肌肉收缩但无肢体运动；０级：完全瘫痪）

肌张力：

不自主运动：

共济运动： 左 右

指鼻试验：

快复动作：

快速轮替动作：

肌反击现象：

跟膝胫试验：

闭目难立征 步态：

（三）神经反射：（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进） 浅深反射： 左 左 右 右

腹壁反射：上（Ｔ7~8） 肱三头肌反射（C6~7）

中（Ｔ9~10）

下（Ｔ9~10）

肱二头肌反射（Ｃ5~6） 桡骨膜反射（Ｃ5~8） 膝反射（L2~4） 跟腱反射（S1~2）

Gordon征 锥体束征：Babinski征

Oppenheim 征 Hoffmann征

掌下颌反射： Chaddock征 Brudzinski征 脑膜刺激征 Kernig征

颈强直

其他：

8

(四）感觉功能：浅感觉障碍图： 有 无

深感觉：位置觉： 音叉震动觉： 节运动觉： 皮层感觉： 皮肤定位觉： 两点辨别觉：

实体觉： 体表图形觉：

其他：

辅 助 检 查

检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院

血常规

粪常规

CSF

CT或MR

其他

初步诊断： 定性：

9

定位：

医师签名：

10

姓名 科室 门诊号 住院号

兖州市人民医院 第 1 页 共 页

姓名 科室 门诊号 住院号

兖州市人民医院 第 2 页 共 页

姓名 科室 门诊号 住院号

兖州市人民医院 第 3 页 共 页

姓名 科室 门诊号 住院号

兖州市人民医院

第 4 页 共 页

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神经科住院病历 住院号: 姓名性别出生年月日

婚姻状况 职业出生地省(市)县民族国籍身份证号

单位及住址电话邮编 户口地址邮编入院日期时间 联系人姓名

地址电话病历书写日期时间 主诉: 现病史: 既往史: 个人史 婚育(月经)史: 家族史: 体格检查 体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:次/分,血压: Kpa,体重: kg,身高: cm 病容:发育营养意识 智能: 精神状态: 头部:形态头围望触叩听 眼耳鼻口齿 颈部:

甲状腺淋巴结血管心 腹部:肝脾 脊柱:畸形震痛压痛

限制 皮肤:皮下结节血管痣色素

其它: 其(全文还有674字)

住院病历 姓名:鲍雨露家长姓名:鲍秀俊 性别:女家长

单位:未提供 年龄:6岁1月供史者:鲍秀俊(患儿父亲) 出生地:安徽省天长县家庭住址:安徽省天长县郑集镇 民族:汉族入院日期:2012年11月21日23:39 联系电话:150********

日期:2012年11月22日06:01 主诉:发热2天,头痛1天。 现病史:患儿于两天前无

诱因下出现发热,热型不规则,体温

于37.8—38.8℃间,无畏寒、寒战,无抽搐。于天长市人民医院就诊,拟诊“上呼吸道

”给予“炎琥宁、VitC、病毒唑”静滴及“美林、蓝芩口服液”等治疗2天仍有发热。一天前患儿诉头痛,呈持续性钝痛,位于(全文

2339字)

第十节神经科病历 -----------科病历

要求(附两个检查) 病史按一般病历的内容与要求

,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的

必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应

询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,

自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如

,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后

及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、

、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识

、发作频率等。这些资料,患者(全文

12969字)

完整病历 姓名:何某职业:无 性别:男住址:广州市番禺区

:62岁入院时间:2012-01-05,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2012-01-05,10:00am 民族:汉病史陈述者:患者本人 籍贯:广东省广州市可靠

:可靠 主诉:左侧肢体麻木半年,加重2周,伴头痛1周。 现病史:患者于半年前

逐渐左侧肢体麻木,不伴疼痛、乏力,无头昏、头痛、恶心、

、黑朦、心悸、意识障碍、失语。未

特殊诊治。2周前自觉麻木感加重,无其他不适感,于番禺中心医院诊治,诊断不详,予

循环、营养神经药物治疗后症状无明显改善。1周前伴发额顶部

头痛,阵发性发作,每次约20分钟后(全文

3131字)

神经科病历 入院记录 李**,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身

失灵,言语表达困难3天,起步

、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊

入院,同日记录。病情由患者的

代诉,可靠。 今年3月26日晨4时,

发现患者痛苦不安,问之不答,右半身

不灵,急送本市××人民医院急诊,患者

清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,

活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无

。今日上午来本院门诊,为进一步

诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、

,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/1(全文

4512字)

主诉:摔倒在地、四肢抽搐【神志不清;呼之不应;

在地;四肢抽搐;牙关紧闭;口吐白沫;双眼上翻;大小便失禁】小时【小时;天;周;月;年】 现病史:患者于小时【小时;天;周;月;年】前在晨起时【无

诱因下;晨起时;活动时;

激动时】下突然【突然;反复】出现

在地、四肢抽搐【神志不清;呼之不应;

在地;四肢抽搐;牙关紧闭;口吐白沫;双眼上翻;大小便失禁】。持续时间约,

自行转清,抽搐停止,不能回忆当时发作

,感多选列表【全身疲乏;肢体乏力;头痛】,醒来后约内出现反应迟钝,不能

回答问题。但上述症状反复发作。未发作时多选列表【无头痛、头晕;无饮水呛咳;无肢体无力;无言语困难;无胸闷、(全文

7646字)

神经科病历 一、科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求

,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的

必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应

询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,

自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如

,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后

及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、

、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识

、发作频率等。这些资料,患者本人

不能完全提供,要问目睹者或了解(全文

12918字)

病人医嘱录入‎ 病人病历 病人病历

‎，实现了动态词‎组下拉选择编‎辑病历，实现病历修改‎

跟踪，实现病历实时‎保存，实现病历数据‎结构化，

结构化。 病人病程记录‎ 病人病程

‎，实现自动生成‎首程记录，实现删除中划‎线，实现修改下划‎线，实现定位修改‎位置修改

‎，实现显示/隐藏修改痕迹‎，实现打印是否‎打印修改

‎。实现页码打印‎，断点续打，选中

打印‎。 其它记录:各类通知书，

确认书等‎ 病人实时监护‎ 病人三测单图‎谱 病人评分量表‎，提供

评分‎量表模板，包括图片模板‎ (全文

85字)

住 院 病 历 姓名:鲍雨露 家长姓名:鲍秀俊 性别:女 家长

单位:未提供 年龄:6岁1月 供史者:鲍秀俊(患儿父亲) 出生地:安徽省天长县 家庭住址:安徽省天长县郑集镇 民族:汉族 入院日期:2012年11月21日 23:39 联系电话:***

日期:2012年11月22日(全文

10524字)

第十节神经科病历 -----------科病历

要求(附两个检查) 病史按一般病历的内容与要求

,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的

必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应

询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,

自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如

,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后

及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、

、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识

、发作频率等。这些资料,患者(全文

12959字)

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