此外，我们可利用的工具还包括：直方图、排列图、甘特图、趋势图、标杆分析法等。

四麻醉科质控的案例分析 （PDCA）

案例：男, 54岁, “左胫骨平合、胫腓骨骨折”入院, 消肿、制动, 入院时D-diner940mg/ ml , 第17天时手术治疗。ASAⅠ 级, 腰硬麻, L3-4穿刺困难，改 L4-5 成功, 腰麻药 (芬+布) 3ml, 置管平卧。开始留置尿管、上止血带, 同时测试麻醉平面膝上, 调整止血带、硬膜外追加利布7 ml 。1min后, 患者尖叫一声, 意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动。即刻给予面罩给氧、镇静,呼救援助; 同时心率减慢-停、血压下降, 气管插管、正规心肺复苏3.5h, 无效死亡。

死亡原因：肺栓塞? 局麻药中毒? 全脊麻?

审视诊治过程：术前准备充分吗? 麻醉过程有问题吗? 抢救流程正确吗?

如何与家属沟通、交待病情?

P 阶段:

步骤1. 调查分析质量现状, 找出问题

分析术前准备的现状

①中年男性, 闭合性左下肢骨折、肿胀明显

②入院时 D-diner : 940mg/ml

③无基础疾病

④治疗方案:

消肿(消炎、脱水)、卧床、制动

消肿后手术复位

⑤ 入院后16天决定手术治疗、肿胀无明显减轻

⑥ 第17天下午4点入手术室(2点接入病人等候区)

⑦ 术前复查 D-diner ,双下肢超声检查: 无

分析术前准备（告知）的现状-病情的沟通

① 外科医生:

手术相关的并发症

肺栓塞?

②   麻醉医生:

麻醉相关的并发症

肺栓塞: 告知-有

患者本人或家属以及外科、麻醉医师和外科、麻醉科主任没有做到充分认识！

分析麻醉实施和开刀前准备的现状

① 主治医师、2年的住院医师实施麻醉

②  ASAⅠ级, 选择腰硬联合麻醉

③  穿L3-4困难，有无反复穿刺致硬膜穿破?

④  穿L4-5成功，腰麻药 (芬+布) 3ml， 置管平卧

⑤  留置尿管： 平仰卧位， 屈膝，双下肢弯屈呈钝角微向外展

⑥ 左大腿根部上止血带

⑦ 测试麻醉平面：膝上(注药速度和注药时的体位?)

⑧ 止血带的松紧不合适, 重新调整

⑨ 硬膜外追加“利布7ml” 目的： 提高麻醉平面，缓解止血带的不适

分析突发情况的现状

① 重新调整止血带/硬膜外加药(7ml)1min后

② 患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动，SpO2?

③   面罩给氧、镇静，呼救援助

④   什么问题??? 局麻药中毒 or 肺栓塞?

⑤   麻醉科各级医师到位

⑥   心率减慢→→停、血压下降

⑦   心肺复苏

抢救过程现状分析

① 气管插管, 接麻醉机, 人工通气, SpO2 正常;

② 心脏按压、付肾、除颤, 复苏成功;

③ 维持约20min, 反复, 再复苏共3次, 持续3.5h, 无效死亡;

④ 阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等;

⑤ 我于事发30min到达抢救现场, 杂乱无章;

⑥ 局麻药中毒→脂肪乳、 CPR, 成功、失败; 此时考虑肺栓塞,回天无术。(事后知补钾)

抢救记录（麻醉记录）的现状

步骤2. 调查分析产生质量问题的原因

① 常诊、下肢骨折复位术、 D-diner 高

②住院17天，卧床、制动， 消肿效果不明显

③术前未复查 D-diner, 双下肢超声检查

④ 术前沟通、抢救告知不到位

⑤ 麻醉处理能力欠缺

⑥ 对 “肺梗、局麻药中毒” 的认识不足

⑦  抢救能力不足、职责不明、流程不清晰

⑧ 不知如何书写 “抢救记录(麻醉记录)“

步骤3. 确认问题的主要原因

① 术前准备不充分 (病情认识不足)

② 快速诊断能力差: 不能鉴别 “肺栓塞、局麻药中毒”

③  抢救不规范

步骤4. 制定解决问题的计划

① 肺栓塞的识别、抢救方法与流程

② 局麻药中毒的识别、抢救方法与流程

③ 高危下肢静脉血栓的识别与诊治

④ 椎管内麻醉的操作原则

⑤ 心肺复苏的流程

⑥ 抢救现场的总指挥原则

⑦ 抢救记录的书写方法

⑧与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机

⑨如何避免局麻药中毒

致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程(术中)

① 大栓子(血栓、瘤栓)可引起紫绀、猝死

⑥  大面积(脂肪、羊水) 可引起紫绀、猝死

⑦  心率快→慢→停, 血压下降,SpO2下降→0

⑧  PetCO2下降→10, PaCO2 上涨； 超声检查…

⑤ 大栓子→肝素化治疗， 心肺复苏呼救帮助

⑥ 膜肺技术、体外循环 or 介入取栓子

⑦ 与家属交待病情和时机，与外科医师的沟通

⑧ 高危病人常规监测 ABP 、CVP 、PetCO2

D 阶段:

步骤5. 计划的执行阶段

死性肺栓塞的识别、抢救：

“致死性肺栓塞”来了?—是真的吗?

①  12月3日 (女， 21岁) 手术治疗右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。

②  常规监测 ABP 、 CVP 、PetCO2,手术开始30min突然血压进行性下降继而SpO2下降， PetCO2，波形消失，并呼叫主任组织抢救。

③ 紧急给予麻黄碱12mg效差， 紫绀， 心率减慢，分次给予肾上腺素1mg, 地塞米松10mg, 紧急行胸外心脏按压。

④ 6min后血压逐渐回升, SpO2恢复100%， PetCO2， 波形出现 (10左右) —肺栓塞, 肝素50mg。20min血气分析结果PH7.03, PCO2  52.6 mmHg, SBE-45.6 mmol/L，呼酸、代酸。

⑤ 呼吸科: 动态监测血气， 掌握 PaCO2的变化（2h内4次血气， PCO2逐渐升高，最后一次PCO2  106mmHg）；

心内科: 全导心电图(无阳性结果)；

B 超: 右房室扩大，肺动脉高压 PASP-47 mmHg, 左肺动脉起始段血流充盈差；

心外科: 体外循环下肺动脉取栓(愿意试)

⑥  泌尿外科主任和我与家属交待病情， 也同意救命术(体外循环下肺动脉取栓术)。此期间肾上腺素间断推注，维持血压80/40mmHg，戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。

⑦  约2h时心率、血压突然下降，发生室颤， 紧急胸外心脏按压、消毒、按压, 肾上腺素2mg推注，开胸、建立体外循环， 取出瘤栓， 抢救成功。

C 阶段:

步骤6. 评估结果(分析数据)

制定的措施计划， 基本上能完成

① 能快速诊断肺栓塞

√ 临床症状与体征

√ PetCO2波形无， 9-11