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作者 | 史苇

单位 | 湖南省人民医院

前 言

皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一种自身免疫性结缔组织疾病，可出现典型皮损、近端肌无力，累及肌肉、皮肤、肺等多系统。DM患者容易合并多种并发症，其中以间质性肺炎（interstitial lung disease,ILD）最常见预后最差。

抗MAD5（melanoma differentiation-associated gene 5,MAD5）阳性的DM，是一类特殊的亚型，其具有DM典型的皮损而无或仅有轻微肌肉受累，与皮肌炎相关快速进展性肺间质病变（rapidly pro-gressive interstitial lung disease,RPILD)密切相关且传统免疫抑制剂对其治疗效果差，多数患者死于进行性呼吸衰竭。

抗RO-52抗体是最常见的肌炎相关抗体（myositis associated autoantibody,MAA）之一。抗MAD5、抗RO-52抗体双阳性患者较单纯抗MAD5阳性患者更易合并RPILD，病死率更高，需引起临床医生重视。

案例经过

患者，男，48岁，自诉十余天前受凉后咳嗽，咳白色黏液痰，气促，伴畏寒、发热，体温最高可达38℃，在当地诊所输液治疗多天仍反复发热，遂来我院就诊，以“脓毒血症、I型呼衰”入院。

入院查体：体温：39℃,P：96次/分，R：20次/分，BP：147/91mmHg，血氧饱和度94%；SOFA评分：2分；APACHE II评分：5分。双下肺可闻及散在湿啰音，左上臂可见2处约5*5mm皮损，局部稍红、皮温不高、不肿，已结痂、无渗血、渗液。

肺部CT提示：双肺支气管血管束分布模糊；双肺透亮度增高，双肺近胸膜下可见多发囊状透亮区，以双肺上叶为著；双肺见多发片状、斑片状模糊密度增高影，以双下肺为主，部分实变；各段叶支气管基本开口通畅。主动脉及冠脉见多发致密影；纵隔多发小淋巴结显示同前。双侧胸腔可见少许弧形积液。

辅助检查：

患者自述于9月25日受凉后出现咳嗽、咳白色黏液痰、气促，随后伴畏寒和发热，至当地诊所就诊，体温最高38℃，经输液治疗仍反复发热。于9月28日至当地医院门诊就诊，口服“头孢类抗生素、蓝芩口服液”，症状未见好转。

患者于10月4日入住当地医院，胸部CT检查，考虑肺部感染，具体诊治不详，仍反复发热。因此，于10月8日转至我院急诊，入院复查肺部CT，显示以间质性病变为主，且与外院相比有明显进展，结合血气分析等检查，考虑肺炎、呼吸衰竭，予哌拉西林，他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰、布洛芬悬液解热等治疗未见明显好转。

完善血液NGS、痰NGS、肺泡灌洗液NGS、血培养、痰培养等均未检出疑似致病菌。鉴于患者起病已近二十天，常规抗感染治疗效果不佳，行MDT会诊，考虑为非感染性肺炎，送检狼疮全套，结果ANA：阳性（核均质型1:320），抗SS-A/60KD抗体阳性，抗RO-52抗体阳性。皮肌炎抗体谱显示抗MAD5抗体：阳性（1:300） 。

综合患者临床表现，皮肌炎相关抗体抗MAD5、抗RO-52阳性，CT双肺间质性炎症改变，诊断明确为MAD5阳性皮肌炎继发间质性肺炎、I型呼衰。治疗方案调整为甲泼尼龙抗炎、环磷酰胺抑制免疫、丙球蛋白支持治疗、血浆置换清除自身抗体，辅以吸氧、抗感染、抗肺纤维化及对症治疗后，患者病情好转出院。

案例分析

无肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis,CADM）是皮肌炎的一个亚型，特指仅有皮肤损害而没有肌肉损害表现的一类皮肌炎，即CADM患者有皮肌炎样的Gottron丘疹，可有紫红色眶周水肿性红斑。在皮疹发生后2年内临床上没有近端肌肉受累的症状，肌酶谱正常，且没有特异性的实验室检查，容易引起肺间质病变，病情进展快，临床上容易漏诊、误诊或延误诊断。

抗MAD5抗体是2005年由Sato等在CADM相关ILD患者血清中首次发现，是一种肌炎特异性抗体。这种抗体可识别细胞溶质中的RNA，在先天免疫过程中发挥作用，并促进炎症细胞因子的生成，对DM的诊断具有极重要的意义。

在亚洲人群中，抗MAD5抗体阳性率高于欧洲人群，39%~100%的抗MAD5阳性患者会并发RPILD，且常规免疫抑制治疗无效，死亡率达30%~100%。MAD5抗体阳性的DM患者常以皮疹、关节炎、发热等非特异性改变为首发症状，程璐等的研究表明抗MAD5抗体滴度与DM患者RPILD的发生率呈正相关，是患者死亡的独立危险因。

随着抗体滴度增高，死亡率也相应上升，可通过测定抗MAD5抗体滴度预测DM并发RPILD的风险及评估生存率，为及时干预和治疗提供重要依据。

RO-52蛋白是一种重要的免疫调节蛋白，参与调控细胞凋亡、自噬、病毒感染和抗病毒免疫应答等过程。此外，RO-52还参与调节TOLL受体（TLR）信号通路和干扰素反应通路等重要信号通路，在自身免疫疾病中发挥着重要的作用。

抗RO-52抗体与系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、皮肌炎等多种自身免疫疾病的发生和病情活动度相关。甚至有研究认为，抗RO-52抗体阳性是炎性肌病预后不良的因素。

XU等研究显示抗MAD5抗体、抗RO-52抗体双阳性患者RIPLD发生率是抗MAD5单阳性患者的5倍。研究者胡银秀还指出，与抗MAD5单阳性患者比，MAD5抗体、抗RO-52抗体双阳性的DM患者更易出现血清乳酸脱氢酶、血清铁蛋白水平增高、血清铁蛋白水平增高，血清白蛋白减少，淋巴细胞计数降低和低氧血症，预后更差、死亡率更高。

本病例中患者的铁蛋白、CK、LDH、淋巴细胞计数结果与该研究结果一致，提示对抗MAD5抗体、抗RO-52抗体双阳性患者应密切监测上述指标，全面评估病情，并及时调整治疗方案控制病情进一步进展。

总 结

抗MAD5抗体、抗RO-52抗体双阳性的皮肌炎患者易合并RPILD，其病情在短时间内快速进展和加重，早期难以准确识别与及时干预，导致预后差，病死率高。因此，临床医师需要高度重视。通过监测患者胸部CT、肺功能、抗MAD5抗体、抗RO-52抗体滴度变化，以及铁蛋白、CK、LDH、淋巴细胞计数等结果，可以对患者进行早期评估、诊断并及时采取个体化治疗，从而降低RPILD的发生率、并显示改善患者预后。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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