慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议

基于2022年《柳叶刀》 文件解读

本文来源：巫建康,陈燕. 慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议——基于2022年《柳叶刀》文件解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(02): 127-133.

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，主要症状为咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。截至2017年，慢阻肺已成为全球第三大死因，亦是2019年全球寿命损失的第八大原因，上述数据提示慢阻肺作为全球公共卫生问题广受关注。因此2022-09-05《柳叶刀》文件《消除慢阻肺之路》正式发布，从9个方面详细阐述了慢阻肺，（1）慢阻肺：一项全球健康危机；（2）慢阻肺：不仅是吸烟；（3）为什么要重新考虑慢阻肺的诊断标准；（4）诊断慢阻肺的建议；（5）有症状的慢阻肺患者的诊断；（6）慢阻肺的关键：急性加重；（7）慢阻肺的治疗如何才能更有效；（8）要实现慢阻肺的控制需要什么；（9）迈向消除慢阻肺。

目前国内外指南对于慢阻肺的各亚型分类尚无明确的推荐意见，慢阻肺的诊断主要依赖肺量计测定，这些局限可能无法为疾病表型差异巨大的慢阻肺患者提供个体化诊治方案，从而难以实施精准治疗。此外，目前临床对慢阻肺患者的管理更多的是关注缓解症状和减少急性发作，达不到控制疾病，更谈不上消除疾病。故本文重点对该文件中慢阻肺的分类、诊断标准及诊断建议、慢阻肺的急性加重和迈向消除慢阻肺5个方面进行介绍和解读，以期为相关工作提供建议和指导，并为广大慢阻肺患者的诊治提供帮助。

01、慢阻肺：不仅是吸烟 

吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，但近年来吸烟以外的危险因素也逐渐被证明与慢阻肺的发生、发展密切相关，包括空气污染、职业暴露、哮喘控制不良、环境二手烟、传染病和社会经济地位低下。这些危险因素可能通过不同的病理生理机制引发多种临床表现。提高对吸烟以外危险因素的认识，可为非吸烟所致新发慢阻肺患者的诊疗提供思路。因此《柳叶刀》文件系统地提出了慢阻肺的新分类（表1），其全面体现了慢阻肺病因的异质性，提示在整个生命过程中存在多种保护性干预靶点可进行慢阻肺预防，强调疾病分类有利于对高风险个体展开有针对性地筛查，并提高大家对非吸烟风险的认识。已有研究关注遗传因素对慢阻肺的影响，未来可继续研究潜在基因异常和蛋白质变化对慢阻肺发生和疾病进程的影响，尤其可着重关注驱动疾病进展的潜在分子类型，为药物开发提供新靶点。此外在慢阻肺分类的临床和基础研究中，可以针对不同分类、分组的目标人群建立相应的动物模型，有针对性地探索慢阻肺的发病机制。总之，新分类迈出了辨别慢阻肺不同病理、生理机制的重要一步，为慢阻肺的预防、治疗创新和精准医疗打开理念上的窗口。

02、为什么要重新考虑慢阻肺的诊断标准？

慢阻肺是慢性气道炎症性疾病，通常涉及邻近肺泡和血管的破坏，随着时间推移，慢性炎症的进展会导致肺泡进一步扩大，进而影响通气/血流（V/Q）比值，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。目前慢阻肺诊断的"金标准"是患者吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量比值（FEV1/FVC%）