今天又是全国爱肝日。在这个带着口罩的爱肝日，我们介绍一下《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的主要更新内容。山东第一医科大学第二附属医院肝病诊疗中心吴成胜

一、扩大了抗病毒治疗适应证

与2015版《指南》相比，2019版《指南》的抗病毒指征更宽泛。之前强调在免疫清除期的患者才开始治疗，因为在免疫清除期启动抗病毒治疗的效率是最高的，而免疫耐受期患者启动抗病毒治疗的话，耐药风险会加大，效果也不好。但是，新版《指南》强调强效、低耐药药物的选择，不再建议应用其他非首选药物，所以，耐药风险非常低，或者可以忽略不计。此外，目前我国的核苷（酸）类似物非常便宜，价格不是问题，抗病毒治疗药物的可及性大大提高。平衡不治疗的风险与治疗的成本和不良反应而做出的治疗推荐决定，放宽了抗病毒的适应证。2019版《指南》推荐“若ALT持续异常(>正常值上限)且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗”。这一点与HIV携带者只要检查到病毒阳性即治疗的策略开始接近，不再强调ALT大于正常上限的2倍。这是根据目前的循证医学证据决定的，进行积极治疗有可能进一步降低肝癌的发生率，同时也得益于当前我国抗病毒治疗药物大幅度降价，以及长期治疗的安全性已经获得长期不良反应监测数据的支持。除此之外，若存在肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg的状态如何，只要可检测到HBV-DNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者，HBV-DNA检测不到但HBsAg阳性，建议采用抗病毒治疗；对于ALT持续正常(每3个月检查1次，持续12个月)，但有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者均需要治疗。有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）也需要进行抗病毒治疗。这些适应证的推荐将大幅度增加需要治疗的患者数量。不再建议对HBeAg阳性患者发现ALT水平升高后观察3-6个月再进行抗病毒治疗。

二、更改了相关名词

在诊断方面，2019版《指南》不再采用“携带者”这个名称，改为了“携带状态”，如“慢性HBV携带状态”、“非活动性HBsAg携带状态”，分别指感染者处于免疫耐受期及免疫控制期，较“携带者”更为准确。

三、只推荐强效低耐药药物

目前在中国上市的抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦（可以视为富马酸替诺福韦酯的升级版）和干扰素。2019版指南只推荐了强效低耐药的恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦和干扰素，其他药物因疗效的原因不再推荐。而且不建议拉米夫定和阿德福韦酯用于HBV感染者的抗病毒治疗,正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。

四、调整了妊娠期抗病毒治疗的病毒含量值

妊娠中后期如果HBV-DNA定量＞2×105IU/mL就建议在与患者充分沟通，在其知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始抗病毒治疗，较15版《指南》＞2×106IU/mL有所降低。对于免疫耐受期口服NAs的孕妇，可于产后即刻或服用1～3个月后停药。

五、新生儿乙型肝炎疫苗注射的时间提前

在2015版《指南》中，新生儿注射乙型肝炎疫苗的时间是出生后24小时内，最好是12小时内，19版《指南》将此时间缩短至出生后12小时内，使新生儿感染乙肝病毒的几率进一步降低。

相关推荐意见如下：

最后，还是要强调一下：HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。