关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知

各出诊科室：

为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗质量安全，提高门诊质量，根据门急诊工作的特点，现将门急诊病历书写质量与考核管理有关要求发给各科室，请遵照执行。

一、各级医师要按照《广东省门（急）诊病历质量评定标准》规定的基本要求，为每一位来院就诊患者建立就诊记录和急诊留观病历。

二、初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。

三、复诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名并盖章等。

三、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1、留观病历病程记录每24小时不少于2次；

2、急、危、重症随时记录；

3、24小时内应有上级医师查房意见；

4、交接班、转科、转院等应有病程记录；

5、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；

6、留观48小时应有病情小结。留观患者不能超过72小时。

五、需要转诊转住院的患者，首诊科室要切实加强转诊转科患者的交接管理，转诊转科流程明确、实施患者评估、履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。对转科转诊的理由和不适宜的转诊转科情况以及可能导致的后果要全面告知并获取患者及近亲属的知情同意。明确转诊转科后，要及时完善相关资料，急诊病历随患者由本院医务人员当面向住院医师进行交接，确保患者得到连续性的诊疗服务。

六、出诊科室要对急诊病历质量书写及管理情况及时进行监督检查。每月进行抽查检查，抽查存在的问题和缺陷将给予全院通报处理。≥75分≤89分为乙级病历，每份扣200元；≤74分为丙级病历，每份扣500元.根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

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