2018-01-16 14:09 来源：孔较瘦微信公众号 作者：1989sunshine

临床中我们经常会遇到慢性心力衰竭的患者，虽然这一疾病的治疗取得了较大进展，神经内分泌抑制剂等的应用显著降低了心力衰竭的病死率，但心力衰竭患者的 5 年生存率仍仅为 50% 左右。甚至有时我们在跟家属交代病情时候，总是说，心力衰竭与恶性肿瘤相比，5 年生存率未见得有明显优势。积极探索心力衰竭新的治疗靶点和管理方法成为临床上的重要课题。随着 SHIFT 研究的发表，很多国家的指南均将控制心率作为心力衰竭治疗的重要手段，那么问题来了：心率的降低是否为心力衰竭治疗靶目标，先来看孔较瘦提供的一个病例。

一、主管医师简单介绍一下病例 

资料：患者女性，73 岁，丧偶

主诉：反复活动后喘憋、气促 6 年，加重 1 周

现病史：自诉 6 年前始反复出现活动、劳累时心累、气短不适症状，休息后可以缓解，无伴明显胸痛，时有双下肢水肿，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。曾在外院行造影检查提示「冠心病（前降支狭窄 90%）心功能不全」。患者拒绝支架治疗，长期规律服药（阿司匹林+潘生丁+瑞舒伐他汀+消心痛），并在近 6 年内反复因心力衰竭住院治疗。入院前 1 周患者无明显诱因出现心累气紧，多于夜间发作，发作较频繁，伴双下肢明显水肿，自行口服利尿剂效果差。为进一步治疗入我院。

既往史：高血压病史 10 年余，最高达 185/110 mmHg ，室性早搏 3 年。两年前开始规律服用消心痛、双氢克尿塞、螺内酯、美西律、缬沙坦等药物。

体检及辅查：BP 110/70 mmHg，心率、脉搏 92 次/分，呼吸 20 次/min，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿性啰音 ，双下肢轻度水肿。胸片：考虑左心室增大 。心脏彩超结果回报：左心房、左心室增大，室间隔及左心室后壁增厚（14 mm），EF 轻度降低 (EF45%) ；NT-pro-BNP 6390ng/ml；动态心电图检查示室性早搏，536 次/天。

患者既往曾经行冠状动脉造影检查确诊为「严重冠心病」，初步考虑缺血性心肌病，所以重新复查造影检查，评估是否需要血运重建治疗。

患者左冠状动脉造影未见异常

患者右冠状动脉造影检查未见异常

目前患者冠状动脉造影检查未见冠心病依据，考虑其当年「前降支狭窄 90%」可能为血管痉挛，目前无血运重建必要，冠心病的帽子，从此就可以丢到垃圾桶了。修正诊断为高血压病（3 级、很高危组）、高血压心脏病、慢性心功能不全、心功能 3 级（纽约心功能分级）。

二、治疗方案及结果

停用冠心病二级预防用药

停用美西律

静脉（呋塞米 20 mg qd）及口服利尿剂（氢氯噻嗪 12.5 mg bid）

口服缬沙坦 80 mg qd+消心痛 1 粒 qd

口服比索洛尔 2.5 mg 一天一次

经治疗以后，症状明显好转，

血压 110/70 mmHg, 心率 85～90 bpm 之间，NT-pro BNP 900 ng/ml

三、患者心率是否已达标？

经治疗后患者症状明显好转，老太太分外想念麻将，鉴于住院时间已很久，院外麻将三缺一的状态已难以维持，所以出院的意愿十分强烈，甚至都把表扬信写好交给护士长了，患者能否出院？从其身体状态看，似乎是可以出院了，我们已经将心功能进行了纠正，也替她明确了诊断，出院以后长期服用药物应该是可以打麻将的。但我们还需要确定的是：患者心率是否已达标？

其实若要回答这一问题，可将其分解为以下四个问题 ：

心力衰竭的患者心率有无特定标准？

心率快是心力衰竭的诱因还是代偿结果？

心率是否应该作为心衰治疗的靶目标？

若要控制心率，如何选择药物？

1. 心力衰竭的患者心率有无特定标准？

如果心率衰竭的患者，心率没有特殊要求，那么「心率是否应该作为靶目标」就是伪命题。我们可以看两个极端：若某心力衰竭的患者心率非常慢，甚至出现了晕厥，那么肯定是需要干预的；若某心力衰竭的患者心率很快，甚至大于 200 bpm，那么肯定也是需要处理的，所以心力衰竭的患者不管心率是快还是慢，都需要积极干预，那么心衰的患者到底将心率控制在那些范围比较合适呢，请看下图。

2. 心率快是心衰的诱因还是代偿结果？

心衰进展包括两个关键过程，一是心肌死亡 (坏死、凋亡等)，如急性心肌梗死、重症心肌炎，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) 和交感神经系统过度兴奋发挥着重要作用。而心率增快正是神经内分泌系统过度激活的表现。所以说，心率增快首先可以是心力衰竭患者的临床表现。

感染、心房颤动 (房颤)、高血压、甲亢、电解质紊乱、贫血、心肌缺血等因素，均可导致心率增快，从而引起心肌耗氧增多、心室充盈不足、冠状动脉灌注减少，进而诱发心衰。从这个角度看，心率增快又可以是心力衰竭患者的诱因。

心衰早期通过代偿机制加快心率可提高心排血量，以维持脏器及代谢需求，交感神经内分泌系统的激活及各种血管活性物质的激活与释放是有益的，但时间过长可导致心肌细胞增厚、凋亡、坏死，促进心脏重塑，从而加重心衰。从这个角度看，心率增快还可以是心力衰竭患者的代偿，不管这个代偿是有益的还是有害的，它都是一种代偿。

3. 心率是否应该作为心衰治疗的靶目标？

正式回到这个问题，心率是否应该作为心衰治疗的靶目标？其实不同的研究者、不同的读者，心里的答案都是不同的。我们可以将他们的观点分为以下两个阵营，每个阵营中都能提供一些研究予以佐证，但实际上，他们的所能提供的研究，有些是重复的，这就牵扯到每个人在阅读和分析这些研究时的立场和观点。

以下观点是来自正方

MERIT-HF 研究的 事后分析根据患者第 3 个月时使用的β受体阻断剂量将患者分为 低剂量组和高剂量组，结果发现两组全因病死率、猝死发生率和再住院率均较对照组改善，但差异无统计学意义。

CIBIS-Ⅱ研究的 事后分析也发现死亡降低的相对风险在比索洛尔 低、中和高剂量组间差异无统计学意义，分别为 34%、67% 和 41%。提示β受体阻滞剂使用的剂量与临床预后之间并不存在相关性，而与心率降低的幅度有关，心衰患者心率每降低 5 次/min，死亡风险降低 18%。

Cullington 等研究结果还发现心率与心衰预后有关，心率74 次/min 组，以心率 58～64 次/min 组最高。以上证据表明β受体阻滞剂治疗时，治疗达到的心率更为重要。言外之意就是β受体的剂量不重要，能够把心率降低到什么水平才最关键。

SHIFT 研究评价了依伐布雷定减慢心率对窦性心率>70 次/min，LVEF75 次/min 的患者全因病死率明显降低。

以下观点是来自反方

指南中房颤患者静息时