具体推荐建议

1. 对于原发性或继发性重度TR患者，在治疗左心系统瓣膜病变及减轻右室后负荷后，反流程度并不能得到改善（1，2，28-31）。因此，需在同期手术纠治重度TR。左心系统瓣膜术后再次手术治疗单纯重度TR的围术期死亡率为10%-25%（1，29），而三尖瓣修复术并不会显著增加手术风险（1，2，28-31）。数十年依来，采用三尖瓣成形术治疗重度TR的病例显著增加。虽然三尖瓣成形术优于三尖瓣置换，但在三尖瓣瓣环明显扩张或瓣叶存在病变时，应考虑行瓣膜置换术（28，31）。观察性研究表明三尖瓣成形术风险低于置换手术。这一差异可能源于手术适应症的不同，瓣环严重扩张或瓣叶异常的患者为防止残余返流或复发而采取三尖瓣置换术。对于重度右心室收缩功能不全及难治性肺动脉高压患者，考虑到术后右心衰风险，医生应权衡三尖瓣手术利弊。

2. 若左心系统瓣膜手术时未同期治疗轻中度继发性TR，约有25%的患者TR会进行性加重，影响远期心功能与寿命（32）。TR持续存在或发生进展的危险因素包括三尖瓣瓣环扩张（直径＞40mm或术前TEE测得收缩末期瓣环直径/体表面积指数＞21mm/m²，术中测得三尖瓣连合间距＞70mm）、左心室功能异常和重构程度、瓣叶移位高度、肺动脉高压、房颤、右心室起搏器或心律转复除颤器导线跨三尖瓣（3-10，33-36）。尽管缺乏生存与主要不良事件等数据，一项前瞻性随机对照试验及多项观察性研究发现，对于功能参数或超声心动图提示瓣环扩大的进展期TR患者（B期），同期行二尖瓣手术与三尖瓣修复对患者有益（3-10，33-35）。鉴于TR可随前负荷、肺动脉压力变化而动态变化，因此，既往出现右心衰症状或体征则提示重度TR，同时应将其视为同期行三尖瓣修复的手术指征。

3. 对有症状的原发性重度TR患者，三尖瓣手术可减轻或消除返流，进而缓解全身静脉淤血、肝淤血，同时降低利尿剂用量（11，12，20）。对合并淤血性肝病的患者，手术治疗可以防止难治性肝硬化。患者的远期生存及生活质量与右心室残余功能密切相关。由导线、心内膜活检所致症状性原发性重度TR，病情进展迅速，应在出现右室功能不全前进行手术治疗（11，37）。对于无左心系统瓣膜病的患者，应在出现右心室重度功能不全或终末器官损害前对症状性原发性重度TR进行干预。目前尚缺乏对TR早期干预的随机研究。鉴于早期干预TR存在风险、干预后TR缓解程度有限、现有三尖瓣修复/置换技术治疗效果持续时间不够理想，TR早期干预的临床获益有限。

4. 越来越多的临床工作者注意到，TR的进展与房颤、三尖瓣瓣环扩张有关（一种继发性TR）（23-25）。需注意的是，房颤相关TR的病理生理改变与其它继发性TR有着本质上的不同。房颤相关TR的右心室基底部与瓣环明显扩张，而由肺动脉高压或心肌病引起TR则表现为右心室长轴增加及瓣叶移位（24）。此外，房颤相关TR进展更快、右心房及右心室扩张迅速。对这类患者，当进展为重度TR且出现症状时，在明确适应征后行手术干预可缓解症状并改善生存质量。在进展为右心室重度功能不全或出现终末器官损害之前进行干预，则整体治疗效果更佳。对单纯性TR患者，层出不穷的术式及不断优化的适应征已将手术死亡率控制到较理想的水平（