【延续护理的定义】

延续护理是指设计一系列的 护理活动，以确保患者在不同健康照护场所或不同层次健康照顾机构 之间转移时，所接受的健康服务具 有协调性和连续性。

【延续护理涉及的场所】

延续护理的场 所包括医院、亚急性和急性发病后 的护理机构、初级保健和专科医疗 门诊长期护理机构及患者的家。

     香港的延续护理实践始于20世纪90年代，香港理工大学护理学院的延续护理学 部最早投身这一领域的研究，经过 20 多年的努力，基于延续护理高级护理实践的连续性(Continuity)、 全面性(Comprehensiveness)、协 调 性(Coordination)、 合 作 性(Collaboration)特点，创建了4-Cs 延续护理模式。

20世纪90年代，随着香港公共医疗 系统的医疗服务模式改革给护理学科带来了巨大变化，随着护理教育的提升和患者 需求的日益增加，以及对护理成本效益的重视，专科护士开始争取更多的专业决策权和自主权。

参考国外的护理前沿发展，研究者开始通过研究逐步建立本土化的延续护理高级护理实践模式。4-Cs 延续护理模式的建立是一个研究实施及 知识积累和转化的进程，涉及一系列 随机对照试验的开展及在真实环境 中的延续护理高级护理实践的发展。

延续护理高级护理实践模式的起步阶段(1998年至2003年11 月)

研究者团队在此阶段开展了初步的电话回访干预、提前出院计划制定等相关延续护理的举措研究，取得了初步的成效；首次提出延续护理应具备的 4-Cs 特征。

延续护理高级护理实践模式摸索阶段(2003年12月至 2012年)

研究者团队开展了有关出院后家庭访视是否可以降低再入院率等相关研究。结果显示，预防性家访对再入院率的影响有限，在出院后家庭护理的规划和评估中要关注主观幸福感对再入院率的影响。开展了“以4-Cs为特征的疾病管理干预方案”研究， 发现重新设计慢性病管理计划有助于优化不同水平的技能和资源的使用情况，从而带来积极的结果。

开展的“健康-社会出院过渡期管理计划”研究，发现使再入院率明显降低。

延续护理高级护理实践模式塑型阶段(2013 年—2019 年)

在这一时期，开展了“连续性舒缓护理计划对终末期心力衰竭出院患者的疗效”研究，基于心力衰竭患者舒缓护理指南推荐的原则和延续护理模式的 4-Cs 特征两个主要概念设计；研究提供了出院后延续性舒缓护理计划在减少终末期心力衰竭患者再入院和改善症 状控制方面有效的证据。

通过系列研究，建立基于生态系统理论微观、中观和宏观系统 3 个结构层面的护理模型，有助于提高居住在社区的老年人进行自我保健的自我效能，使他们留在社区时保持最佳的幸福感，且具有成本效益，可支持老龄化社区的健康管理。

延续护理高级护理实践模式延伸开发阶段(2020年以后)

基于相对成熟的4-Cs延续护理模型，拓展探索远程护理个案管理计划的有效性。

香港延续护理发展的四个阶段的研究证据已表明，延续护理可 为增进人类健康带来积极的影响， 4-Cs 延续护理模式为延续护理的 开发和实践提供了一个概念框架。需要更好地利用护理人才，特别是APN，建立多学科团队和“健康 - 社会”伙伴关系等，以解决全球健康面临的问题，包括需要更好地支持出院后回家的患者，改善社区人群 的最佳健康结果，减少医疗保健资源的浪费。香港的研究团队将通过 实施科学和高科技的使用，拓展不 同年龄层、疾病和健康状态患者的 延续护理高级护理实践。

更多详细内容参阅原文：黄金月 王少玲 王钧正. 香港延续护理高级护理实践路径的建立与发展[J]. 中国护理管理, 2022, 22(7): 965-970.

文献学习读后感：

我国延续护理照护需求巨大，亟待发展延续护理的服务体系，主要反映在：  

1      

我国60岁及以上人口数近2.5亿人，失能老年人4000余万，失能老人的延续护理需求迫切。

2      

我国慢性病患者基数仍将不断扩大，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，防控工作仍面临巨大的挑战。高血压、糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病患病率和癌症发病率与2015年相比有所上升。

3      

我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发，脑卒中患者出院后有长期的延续护理需求。

4      

孕产妇、新生儿、慢性肾病、癌症等较多病患出院后也有延续护理的需求。

5      

我们需要关注中国香港、台湾及长照险试点城市，开展长期护理/延续护理的进展和经验，借鉴国外成功的模式，不断发展延续护理模式，努力构建全方位全周期的护理模式。

（杨磊  整理）