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3.4.1

护理组织管理体系

【A-1】

开展延续性护理和个案管理

目录

1、延续性护理及个案管理实施方案

2、护理个案

3、延续性护理个案

延续性护理及个案管理实施方案

在《中国护理事业发展纲要》中提出大力推动延续性护理。尤其是偏远远乡镇，外出打工人员居多，村居留守人员多数为老年人、慢性病患者、残疾人等。该类人群普遍存在受教育水平低下，经济状况不佳或无经济收入纯依赖低保扶贫救济。家庭支持系统不健全，存在相当数量的单身老人，其中终身未婚的以男性为多，丧偶人群以女性为多。结合颜店镇人口分布的实际情况，我院组织开展延续性护理工作，并将延续性护理工作融入万名家庭医生进农户工作，特制定一下实施方案：

1．以慢病患者管理为突破口，以我院内科患者为试点。出院前对患者进行评估，筛选适合开展延续性护理的病例。出院时做好出院回访档案，出院一周内对所有出院患者进行出院回访，出院患者通知包保村居的家庭医护团队，对患者入户时重点进行血压、血糖检测、用药、饮食与运动、预防保健措施等健康指导。有家庭医生团队定期总结回访情况，对病情变化情况进行初筛，适合住院患者及时收治入院。

2．通过内网系统，家庭医护团队可以查阅住院患者就医诊治情况，方便家庭医护团队针对慢性病患者开展有针对性的个案护理。

3．结合健康宣教、健康促进活动，利用定期居民健康查体时期，开展形式多样的义诊，健康讲座等。关爱老年人尤其是慢性病患者。利用居民健康检查结果反馈时机开展针对性的个案宣教指导，将个案护理融入日常工作。

4．定期与家庭医生进行沟通．积极参与入工作，组织家庭医护工作总结，相互沟通交流，优化入户开展延续性护理、个案护理的各项工作流程，提高工作效率。

我院工作是环环相扣的工作，需要各科室紧密团结，分工合作。内科护理团队做好出院患者回访档案管理，按要求及时随访。家庭医护团队定期入户随访指导做好慢病患者的延续性护理工作，适时开展个案护理工作。

护理部

2023年06月01日

护理个案

姓名：

性别：

年龄：

诊断：心绞痛

慢病体检患者：2023年7月1日

主要护理措施：

1.观察病情变化，询问患者身体状况，及时报告医生。

2．给予口服药物，如硝酸甘油等。并及时观察副作用和疗效，记录药物使用情况。

3．维持室内空气清新，保证室温适宜，鼓励患者适当活动，避免精神紧张和劳累。

4.遵照医嘱进行静脉输液，定时更换液袋、输液器，注意输液速率及输液部位。

5.进行生命体征监测，如测量体温、脉搏、呼吸、血压等，及时记录打印。

6．协助医生进行心电监护，仔细观察心电图变化，及时上报异常情况。

7．鼓励患者进行心理疏导，加强心理干预治疗。并注意家属情绪变化，及时做好家属的疏导工作。

8.患者症状好转，建议转入上级医院治疗。

护理效果：

患者精神状态改善，疼痛感减轻，药效明

患者生命体征稳定，心电图恢复正常。

患者营养状况良好，卫生状况良好，未出现并发症。

护理总结：

1．个案护理需要根据患者个体差异提供个性化的护理服务。

2．护理过程中需要依据医嘱进行，同时灵活变通。

3．护理中要注意礼貌、温馨、细致、耐心，亲情关怀。

4.护理过程中要注重观察患者的身体状况，及时上报异常。

延续性护理个案

老人进行的家庭随访记录如下：

时间：2023年6月8日

老人现状：精神状态尚可，血压偏高155/102mmhg。

测血压指导：测量血压要定人、定时、定部位、定血压计。

用药指导：建议老人定时、定量服降压药、血压一旦稳定下来，建议使用长效降压药。

高血压的注意事项：

1、注重休息，保持良好的作息习惯，不进行过多的体力活动，避免大脑过度兴奋，保持环境安静，光线柔和，保证充足睡眠。

2、以清淡饮食，坚持低脂、低盐、低胆固醇饮食，少吃动物脂肪。食用富含维生素、蛋白质的食物如蔬菜水果鸡蛋等，液体摄入量不能过多。

3、血压稳定在一般水平，可适当参加一些体力活动，不宜长期静坐或卧床。

卫生院

随访人姓名：

延续性护理个案随访图片

（放图片进来）