原创 康复杂志 康复杂志

随着体检中肺部CT检查的普及，使原本在胸部X线片上不能被发现的肺部小结节，特别是磨玻璃结节被大量检出。

这在肺癌早发现、早治疗的同时，也给不少体检者的心理造成了困扰，更有人谈“磨”色变，寝食难安。

那么，体检发现肺部磨玻璃结节后到底该怎么办呢？

医生划重点：

发现肺部磨玻璃结节后，记住这三句话：

1. 首次发现肺磨玻璃结节，必须3个月CT复查，如果病灶吸收消失、病灶缩小或密度减低，可以结束CT随诊。

2. 做多平面重建（MPR），排除局灶性肺纤维灶形成的“伪磨玻璃结节”。

3. 1年1次CT复查过程中，出现“二增一变态”微小肺癌早期CT影像特征时，必须果断结束CT随诊，及时手术切除，斩断转移风险。

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首次发现，3个月后要做CT复查

首先我们来了解一下“磨玻璃”，它代表的是一种密度，称为磨玻璃密度。

人体的双肺充满了空气，在CT图像上构成了如同夜幕般的黑色背景。肺血管内流淌着密度高于空气的血液，在CT图像上构成了如同黑色幕布上白色树枝状的血管影。

磨玻璃密度就是介于空气和血管之间的密度，它高于空气，低于血管。当高密度影与血管重叠时，血管不被掩盖，血管的边界可见，如同雾里看花，隔了一层磨砂玻璃，该高密度影称为“磨玻璃密度影”。

当高密度影与血管重叠时，血管被掩盖，血管的边界不可见，该高密度影称为“实性密度影”。磨玻璃密度和实性密度混合存在时，称为“混合密度影”。

首次发现肺磨玻璃结节3个月后必须再做CT复查。

局灶性炎症、水肿和出血等原因形成的肺磨玻璃结节，在3个月后会大部分被吸收消失，少部分特殊类型的感染形成的磨玻璃结节也会因部分吸收使得病灶缩小、密度减低。

所以，首次发现肺磨玻璃结节后3个月的CT复查非常重要，可以排除常见的非肿瘤性病变。

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甄别这些“伪磨玻璃”结节

在肺结节的影像学诊断中，有一种被称为“短条状纤维灶”经常被误诊为“磨玻璃结节”。形成磨玻璃密度的根源在于部分容积效应。

CT扫描重建所得的图像都具有一定的层厚，如果病变直径小于CT的重建层厚，其CT值受层厚内其他组织的影响，所测出的CT值不能代表病变真正的CT值，而是重建层厚内组织的平均CT值，这种现象就叫做部分容积效应。

而短条状纤维灶形成的原因就是部分容积效应使得其在CT图像上表现为磨玻璃结节，但运用多平面重建技术（MPR）就能显示出它线条状纤维灶的“庐山真面目”，因此被称为“伪磨玻璃结节”。

伪磨玻璃结节（短条状纤维灶） （图/作者提供）

当肺泡腔内出现少量液体时，液体和空气同时存在，因部分容积效应的原因，得到重建层厚内液体和空气的CT平均密度值，在CT图像上表现为磨玻璃密度影。

当液体是渗出液时，疾病本质是炎症。当液体是漏出液时，疾病本质是肺水肿。当液体是血液时，疾病本质是肺出血。

肺泡与肺泡之间存在肺泡孔，液体可以经肺泡孔蔓延，所以上述三类疾病CT图像的共同特点是边界模糊。

当重建层面内肺泡腔内充满液体或病理性细胞时，部分容积效应消除，此时呈现的是真实的密度，为实性密度影，称为“实变”。

不同的疾病造成肺泡腔内不同性质液体和不同类型的病理性细胞，而在CT图像上显示为相同的密度，这就是所谓的“异病同影”。

当肺泡、肺泡管、呼吸性细支气管和小叶支气管上皮细胞发生增生或肿瘤时，早期由于部分容积效应的存在，表现为磨玻璃结节。

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稳定期的磨玻璃，到底是随访还是手术

那么，稳定后的肺磨玻璃结节，到底是选择随访观察还是手术切除呢？

这需要医生结合磨玻璃结节的边界、大小、密度及血管情况来判断。

肺癌的病理进程一般分为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润癌（MIA）和浸润癌（IAC）四个阶段，其中AAH和AIS属于浸润前病变。

不典型腺瘤样增生阶段

不典型腺瘤样增生处于上皮细胞不典型腺瘤样增生阶段，是浸润前良性阶段，在CT上它表现为边界清楚密度均匀单一的纯磨玻璃结节，无血管进入，发现后1年1次CT复查。

不典型腺瘤样增生（AAH）（图/作者提供）

原位癌阶段

原位癌是一个发展非常缓慢、没有任何症状、没有转移风险的“惰性癌”阶段，在CT上它表现为边界清楚密度稍不均匀的纯磨玻璃结节，结节内出现走行自然、边界清楚、粗细均匀的穿行血管。

对于原位癌的处理常规1年1次CT复查，如果病灶单发、位置表浅、患者年轻、情绪焦虑等，符合以上条件者可以选择手术切除。

原位腺癌（AIS）（图/作者提供）

微侵润癌阶段

而如果发现肺磨玻璃结节后1年1次CT复查过程中，出现以下三种微小肺癌早期CT影像特征时，就意味着结节从原位癌逐渐演变、转化、发展到了微浸润阶段，是告别“惰性癌”阶段进入快速发展阶段，风险程度明显增加，需要果断手术切除。

微浸润腺癌（MIA）（图/作者提供）

浸润腺癌（IAC）（图/作者提供）

三种特征可以简单概括为“二增一变态”。

增大：肺磨玻璃结节增大了2mm以上，当年度与去年比较可能变化不明显，可以和首次CT比较，从结节的X、Y和Z轴三个方位全面比较大小。

增密：密度增高，且病灶内出现直径＜5mm的斑点状高密度影。

肺磨玻璃结节的CT值在-700～-600HU范围，提示是良性阶段，处在安全区；

肺结节的CT值在-600～-500HU范围，提示恶性几率较低，处在中间灰色区；

肺磨玻璃结节的CT值在-500～-400 HU范围且进行性增高，提示恶性概率增加，处在风险区。

变态：对照正常形态的血管，出现各种变化形态的肿瘤血管。

当肺结节处于原位癌阶段，血管从结节旁经过，发出一分支血管进入结节，血管走行自然、边界清楚、粗细均匀。

当不同方向多发微小血管进入结节后形成穿过、连接、汇合、截断、增粗、变窄、僵直、扭曲、牵拉、聚集等多种变态肿瘤血管CT征象时，称为肿瘤微血管CT成像征，提示结节从原位癌进入微浸润癌阶段。

图片来源：视觉中国

专家介绍/ 黄松

上海中医药大学附属第七人民医院医学影像科副主任医师

医学专长：肺结节CT诊断，肝脏、胰腺、肾脏、肾上腺、前列腺肿瘤影像诊断

文 | 黄松

上海市第七人民医院影像科副主任医师

编辑 | 周霄

审核 | 叶海霞

监制 | 李文井

医学支持 | 上海医学会科普分会

原标题：《肺磨玻璃结节，到底离肺癌有多远》

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